Caso-clínico Anestésico R2 Lucio 10.03.2015

Introdução P.P.C Masculino 74 anos Diagnóstico pré-op.: hérnia estrangulada Procedimento proposto: Laparotomia Exploratória

História Pregressa HAS? Artrite Gotosa, em uso de Alopurinol; HPB: Doxazosina; Surdo-mudo; RTU de próstata há cinco anos e cistostomia (?), após permanece com dificuldade miccional;

História Doença Atual Paciente encaminhado da UPA por dor abdominal- hipogástrio, baixo ventre-, que não sabe referir há quantas horas, acompanhado de náuseas e vômitos; Lesão necrosada no centro e hiperemiada de aproximadamente 2 cm no local da antiga cistostomia- plastrão à palpação; Nega febre; Sem evacuar há dois dias;

História da Doença Atual Realizado US de abdome que evidenciou presença de conteúdo herniário em região da cicatriz, com peristalse sugestiva de alça intestinal; Não disponíveis exames laboratoriais;

Avaliação Pré-anestésica Altura: aprox. 1,60; Peso: 45 Mlampatti: II; Distância tireomentoniana: > 6 cm; Abertura da boca: > 4 cm, edêntulo; ASA: III Familiar nega alergias;

Avaliação Pré-anestésica Paciente interage muito pouco, nem mesmo por leitura labial; Questionado sobre histórico de dor torácica ou outros sintomas de gravidade, o mesmo parece entender, nega; Familiar nega etilismo e/ou tabagismo; Nega distúrbios de coagulação; Sem outras internações prévias, exceto para procedimento urológico; Trabalhador da agricultura;

Exame Físico REG, LOC?, MUD(+,4+)AA, desidratado, sudoreico Ap. CV: BHipoF, RR, sS FC 95 bpm Ap. Resp.: MV diminuidos globalmente, roncos bibasais; Abdome: RHA +, diminuídos, abdome tenso, com dor intensa à palpação superficial no local da lesão; sem evidência de peritonite; MMII sem particularidades; Variação sinais vitais 24 h: FC elevada, PA com tendência a hipotensão, SatO2* 92-96 % AA, HGT*, Tax afebril;

Exames Complementares LAB Coletado mas ainda não disponível; ECG: ritmo sinusal, hemibloqueio ramo D, FC 80 bpm Rx de tórax: aumento da área cardíaca, sem outras particularidades que denotem gravidade;

Plano Anestésico Anestesia Geral; Indução sequência rápida: Fentanil+Etomodato+Succinilcolina;

Pré-operatório Monitorização em sala; Acesso venoso periférico; Pré-oxigenação e indução; Manutenção da anestesia e adjuvantes; Analgesia; Despertar do paciente;

Pós-operatório imediato SRPA; Paciente inicia com tremores, principalmente em MMSS; Demência transitória; Episódios de queda da saturação, porém sem rebaixamento de sensório; Queixa de dor abdominal;

Pós-operatório - SRPA Nega dor torácica; Taquicárdico; Hipotenso; Afebril; SatO2 > 90% Glasgow 12(AO 3 + RV 4 + RM 5)

Conduta O2 suplementar; Reanimação volêmica; Aquecimento do paciente; Coleta de exames laboratoriais- Hemograma infeccioso (>20.000 leuc.), eletrólitos dentro da normalidade, gasometria arterial com pO2 aumentada e CO2 dentro da normalidade, enzimas cardíacas dentro da normalidade; Realização de ECG- taquicardia sinusal, sem outras particularidades que configurassem gravidade; Analgesia;

Alta da SRPA Paciente tem melhora singnificativa do quadro após uma hora; Recebe alta para enfermaria com prescrição de Ciprofloxacino + Metronidazol; Mantenho suporte de O2; Solicito seriar enzimas;

Primeiro P.O. Enzimas cardíacas tem pequena alteração, mas não compatível com isquemia miocárdica; ECG continua sem alterações;

Segundo P.O. Paciente taquicárdico, sudorético e hipotenso; Solicitada monitorização: FV seguida de PCR; Tentativa de reanimação por 40 min. sem sucesso; Óbito; Choque séptico? IAM? Dissecção e/ou ruptura de aneurisma?