Qual a conduta quando não há fator de risco aparente ? Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Brasília, 23 de Novembro de 2008 Discutindo os Fatores de Risco para Tromboembolia Venosa Qual a conduta quando não há fator de risco aparente ? Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre E-mail: mbgazzana@hcpa.ufrgs.br

Potenciais Conflito de Interesse ( CFM nº 1.595 de 18 / 5 / 2000 e ANVISA nº 120 de 30 / 11 / 2000 ) Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica ( subinvestigador / HCPA ) Nadroparina na prevenção da TEV após prótese de quadril ( Sanofi-Syntelabo ) Danaparoide sódico no tratamento da TEP ( Sanofi-Syntelabo ) Enoxaparina na prevenção da TEV em pacientes clínicos ( Aventis-Pharma ) Idraparinux no tratamento da TEP ( Aventis ) Remuneração para conferências: Sim ( Actelion ) Patrocínio para congressos: Sim ( Actelion ) MBGazzana

Objetivos TEV idiopática Definição de TEV idiopática Rastreamento de neoplasias ocultas Investigação de trombofilias Diferenças no prognóstico Implicações terapêuticas da TEV idiopática MBGazzana

Tromboembolia Venosa Idiopática ( ou não provocada ) Sem fator de risco identificado Câncer oculto Trombofilia desconhecida

Suspeita de TEV aguda Quadro clínico Cenário Fatores Diagnóstico de risco Diagnóstico alternativo MBGazzana

Fatores de Risco TEV idiopática Estudos prospectivos Desfechos com confirmação objetiva Controle para fatores de confusão Fatores de risco independentes Estimativa da intensidade do risco Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611 MBGazzana

Ramsey LE et al. BMJ 1973; 4: 446

Geerts WH et al. Chest 2008; 133: 381S

Rocha AT et al. AMB e CFM, 2005

Fatores de Risco Duvidosos DPOC não exacerbado Tromboflebite superficial Tabagismo HAS Insuficiência renal Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611 MBGazzana

Tromboembolia Venosa Idiopática suficiente para explicar a TEV ? A presença de só um fator de risco é suficiente para explicar a TEV ?

TEV e Idade Coorte N = 2.218 25 anos Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585

Fatores de Risco para TEV Odds ratio dos Fatores de Risco para TVP ou TEP Heit JA et al. Thromb Haemost 2001; 86: 452

Fatores de Risco Aditivos Wheeler HB et al. Arch Surg 1982; 117: 1206 Fatores de risco TEV confirmada ( n ) ( % ) 0 11 1 24 2 36 3 50 4 100 Wheeler HB et al. Arch Surg 1982; 117: 1206

Fatores de Risco Estudos Clínicos TEV idiopática Fatores de Risco Estudos Clínicos Cirurgia - trauma Uso de ACO – TRH Trombofilia conhecida Neoplasia conhecida Gestante-puérpera Doença clinica aguda Imobilização no hospital > 3 dias Excluídos TEV prévia ? MBGazzana

Novos Fatores de Risco Liperoti R et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2677

TEV e Câncer Síndrome de Trousseau Câncer Visceral Armand Trousseau ( 1801 – 1867 ) Tromboflebite Superficial Migratória Batsis JA et al. Mayo Clin Proc 2005; 80: 537

TEV e Câncer Estágio Avançado Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642

TEV e Câncer N = 854 Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951

TEV e Câncer Caso-controle 3 anos seguimento Casos :290 Controles : 350 ( HPB ) Oefelein MG et al. Urology 1998; 51: 775

Rastreamento para Câncer ECR n = 201 Investigação em até 4 sem 2 anos seg Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884

Rastreamento para Câncer Dx em estágios mais precoces Reduziu atraso diagnóstico 11.6 para 1.0 mês ( p<0.001 ) Não afetou mortalidade Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884

Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642

TEV idiopático e Câncer 10 % dos pacientes com novo diagnóstico de câncer nos próximos 5 a 10 anos 75% dos casos novos no primeiro ano Diagnóstico precoce não modifica prognóstico

Estados Trombofílicos Hereditários Variável População Geral Pacientes com TEV Risco Relativo (%) Primeiro evento (%) Recorrência (%) para Recorrência Resistência a Proteína C Fator V Leiden (Arg506Gln) 4 – 6 20 – 25 50 5 - 10 (hetero) 50 – 100 (homo) Mutação Protrombina (G-A20210) 2 4 - 8 -- 2 - 7 Hiperhomocisteinemia 5 12 -- 3 Deficiência de Proteína C 0,2 - 0,4 3 1 - 9 5 - 12 Deficiência de Proteína S 0,1 2 1 - 13 4 - 11 Deficiência de Antitrombina 0,02 1 0,5 - 7 15 - 20 Elevação do Fator XI (>90%) 10 19 -- 2 Elevação do Fator VIII (> 1500 UI/L) 11 25 -- 6 Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14 Federman DG et al. Arch Intern Med 2001; 161:1051-6 Dalen JE. Chest 2002; 122:1440-56 MBGazzana

Trombofilias Hereditárias Comuns Heterozigose Fator V Leiden Heterozigose mutação gene protrombina OR 1.41 ( 1.14 – 1.75 ) OR 1.72 ( 1.127 – 2.31 ) Who WK et al. Arch Intern Med 2006; 166: 729

Estados Trombofílicos Adquiridos Nicolaides NA et al. Int Angiol 2005; 24: 1

Trombofilia – Quem Investigar ? TEV idiopático ou recorrente 1o episódio com menos de 40 anos HF de TEV ( principalmente se 1o grau com TEV precoce ) TEV em sítios não usuais Necrose induzida por warfarin Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127

Trombofilia – Quais testes ? Somente 1 dos contextos: Resitência PCA * (mutação fator V Leiden) Mutação do gene da protrombina Anticoagulantes lúpico – Ac antifosfolípideos Homocisteína Dois ou mais contextos Todos acima + Proteina C * Proteina S * Antitrombina * * Aguardar 4 a 6 semanas da fase aguda Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127

Trombofilia – Manejo Thomas RH. Arch Inter Med 2001; 161: 2433

Recorrência após suspensão da ACO Coorte Após 1a TEV n = 1.626 10 anos Pradoni P et al. Haematologica 2007; 92: 199

Anticoagulação e TEV idiopática 3 meses X 1 ano ECR TEV idiop – 1o Após 3 m ACO INR 2 - 3 N = 162 ( interrompido )  95% Klive C et al. N Enlg J Med 1999; 340: 901

Anticoagulação e TEV idiopática 6 semanas X 6 meses Câncer N = 854 Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951

Anticoagulação e TEV idiopática 3 meses X 1 ano Câncer 2 ECR Multicêntrico n = 429 Taliani MR et al. J Thromb Haemost 2003; 1: 1730

Anticoagulação e TEV idiopática Modelo de Markov Pacientes 40 a 80 anos 3 m – 6 m – 12 m – 24 m – ad eternum Custo-efetividade – medido em QALY Conclusões: ― Idosos > 80 anos: 3 meses ― Jovens 40-60 anos: 24 meses “ Incorporar idade, sexo, fatores clínicos na decisão ” Aujersky D et al. Am J Med 2005; 118: 625

TEV idiopático - ACO Primeiro episódio Pelo menos 3 meses (1A) Avaliar risco-benefício de ACO em longo prazo (1C) Baixo risco de sgto e boa monitorização: ACO longo prazo (1A) Segundo episódio ACO a longo prazo (1A) Reacessar o risco do tratamento em intervalos periódicos (1C) INR alvo 2.5 (2.0 a 3.0) para qualquer duração (1A) Kearon C et al. Chest 2008; 133: 454S

Mensagens TEV idiopática Revisar a presença de fatores de risco conhecidos Anamnese, ex físico e exames simples inicialmente Investigação guiada pelos achados + screening idade Investigação para trombofilia em grupos selecionados de forma sistemática e seqüencial Benefício da ACO a longo prazo somente durante uso Avaliar a relação risco-benefício ( sgto e adesão ) MBGazzana

Obrigado pela atenção ! MBGazzana Hospital de Clínicas de Porto Alegre ( HCPA ) Universidade Federal do Rio Grande do Sul ( UFRGS ) Campus da Saúde MBGazzana