CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE

Nódulo da tireóide : Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificável em aprox. 50% das autópsias Ecografia de alta resolução : 50% dos individuos com mais de 50 anos +

Nódulo da tireóide Grande maioria é benigna 1% da totalidade dos cancros no humano < 0,5% da mortalidade por cancro Taxa de incidência cancro tir.: 4/100.000/ano ...mas post-morten: 6-28% cancros da tiroide (papilares) COMO DECIDIR FOBIA DO CANCRO COMO ACTUAR

DILEMA BENIGNIDADE MALIGNIDADE Ansiedade Responsabilidade Custos Estudo sistemático? Onde parar?

AVALIAÇÃO CLÍNICA A maioria são assintomáticos auto-exame “incidentalomas” Alterações clínicas dependentes de : Presença de massa cervical compressão invasão Alteração funcional hipertireoidismo hipotireoidismo

Nódulo da tireóide AVALIAÇÃO CLÍNICA Factores de risco Nódulo único/BMN Idade Irradiação cervical prévia Geografia Sexo História familiar Características do nódulo Tamanho Consistência Fixação Adenopatias Paralisia das cordas vocais Sintomas compressivos

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ESTADO FUNCIONAL: doseamento de TSH ( screening ) doseamento de T3 e T4 livres

CINTIGRAFIA I123 / Tc99 Permite imagem morfofuncional da glandula Nódulo frio não captante Nódulo normofuncionante isocaptante Nódulo quente hipercaptante mais de 80% dos nódulos são “frios” - 20% malignos 10% dos nódulos são quentes - < 10% malignos Permite imagem morfofuncional da glandula Mau método para distinguir benignidade/malignidade

SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO ECOGRAFIA Muito dependente do operador Permite distinguir lesões > 3mm Permite caracterizar : sólidas císticas simples complexas calcificações SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO BENIGNO / MALIGNO

CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA Procedimento de escolha no estudo de nódulos tireoideus Boa compliance dos doentes Seguro ( baixa morbilidade ) Baixos custos Facilmente repetível Alta sensibilidade e especificidade Coloração por Papanicolaou e Giemsa Complementado por imunocitoquimica colorações especiais

Tumores tireoideus Questões importantes na sua classificação: 1- serão alterações nucleares minor ( de tipo papilar ) suficientes para o diagnóstico da variante folicular de carcinoma papilar ? 2 - serão graus minimos de invasão da capsula suficientes para o diagnóstico de malignidade ?

Proposta de classificação segundo Dillwin Williams Follicular adenoma (FA) Follicular carcinoma (FC) Papillary carcinoma (PTC) Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS) Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential (WDT-UMP) Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)

Dillwyn Williams

FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CANCRO DA TIREÓIDE

FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO DA TIREÓIDE FACTORES CLINICO-PATOLÓGICOS Idade Factor de prognóstico mais importante Idade piora prognóstico Sexo Tamanho > 4 cm  maior metastização pior prognóstico

Extensão extratireoideia Diferenciação tumoral A maioria são de baixo grau A presença de áreas de menor diferenciação (>10%) Agrava prognóstico Multifocalidade Aumenta a probabilidade de : Metastização ganglionar Recorrência local Recorrência regional Metastização à distância Mortalidade Invasão vascular Maior incidência de : Recorrência

Metástases Tratamento Ganglionares À distância Estudos contraditórios relativamente á sua importância (importantes se relacionadas com outros factores) À distância Tratamento Vantagem da tireoidectomia total por Multicentricidade Envolvimento ganglionar Menor tecido tireóideu para ablação por I131 A maioria dos clínicos acredita que um tratamento agressivo inicial leva a sobrevida sem doença em mais de 90 % dos doentes

Subtipos histológicos C. Papilares melhor prognóstico que c. Foliculares Há autores que afirmam não haver diferença se os doentes forem agrupados por Idade Estadio Variantes de melhor prognóstico no carc. Papilar Microcarcinoma Cístico Capsulado Variantes de pior prognóstico no carc. Papilar Células altas Células colunares Esclerosante difuso

SCORES PARA PROGNÓSTICO Nenhum é completamente eficaz na previsão do prognóstico Factores comuns importantes Idade Extensão extratireóideia

AGES A age G grade E extent of the tumor S size 4 grupos Local Distância S size 4 grupos Grupo 1 (86% dos doentes) mortalidade < 1 % Grupo 4 mortalidade 95 %

AMES A age M distant metastases E extent of the tumor S size 2 grupos Local Distância S size 2 grupos Alto Baixo risco

TNM 4 estadios 2 grupos < 45 anos >= 45 anos Apenas estadio I e II Independentemente do T ou N ( apenas M0 ou M1) >= 45 anos

CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA TIREÓIDE

Carcinoma papilar da tireóide Diagnóstico pré-operatório Tireoidectomia total vs lobectomia+istmectomia Vantagens: multifocalidade bilateralidade tratamentos complementares I131 frenação de TSH com L-T4 seguimento

Terapêutica ablativa com I131 Vantagens: Eliminação de focos neoplásicos microscópicos Facilita detecção de recidiva local Permite detecção de metástases Aumenta especificidade do doseamento da Tg Em doentes de mais alto risco: Reduz as taxas de recidiva e de mortalidade

Terapêutica com levotiroxina Frenação de TSH Doentes de baixo risco Benéfico??? .... Só substituição ? Riscos: Cardíaco Ósseo vigilância da densidade óssea terapêutica com bifosfonatos ?

Seguimento Médico de família ??? Deve ser continuado toda a vida Recorrências tardias Efeitos laterais levotiroxina I131 Médico de família ???

Seguimento Tireoglobulina Influência dos anticorpos antitireoglobulina devem ser sistematicamente doseados devem reduzir na ausência de doença subida secundária sugere doença de novo indicador precoce e fiável Baixa sensibilidade se TSH Muito alta sensibilidade se TSH