SÍNDROME CORONARIANA AGUDA DISCIPLINA DE MEDICINA INTENSIVA E DE EMERGENCIA

DOR TORÁCICA EUA 8 milhões procuram SE com dor no peito todo ano 2/3 – são admitidos com provável SCA → somente 1/3 receberão alta com diagnóstico de SCA 1/3 – são dispensados (≈3milhões) → 40.000 (1 a 2%) = IAM → uma das principais causas de processos contra médicos (≈30% dos malpractice dollars awarded em Medicina de Urgência) Burke V, et al. Undiagnosed myocardial infarction: liability before and after thrombolytic therapy. Acad Emerg Med 3:489, 1996

DOR TORÁCICA 60.080 óbitos no Brasil, sendo considerado a principal causa isolada de morte no país Esses dados coincidem com aqueles encontrados em países desenvolvidos Não se conhece o número de infartos que ocorre anualmente no Brasil Estima-se em 300 mil a 400 mil casos anuais Sociedade Brasileira de Cardiologia (III diretriz, 2004)

PROTOCOLO “Padronização de leis e procedimentos dispostos para a execução de uma determinada tarefa.”

PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA 1ª Unidade de Dor Torácica →Dr Raymond Bahr (1982) no St Agnes Hospital em Baltimore(USA) 4 objetivos: 1. Diagnóstico e tratamento mais precoces; 2. Redução de dispensas inadequadas do PS; 3. Redução das admissões desnecessárias; 4. Suporte ou apoio para pacientes no pré-hospitalar

RECONHECENDO UMA PROVÁVEL SÍNDROME CORONARIANA AGUDA Dor ou desconforto torácico ou em outras áreas da parte superior do corpo, desconforto respiratório, sudorese, náuseas, escotomas visuais No IAM, sintomas com mais de 15 minutos e mais exuberantes que na Angina Instável Apresentações atípicas são mais comuns no Idoso, Diabético, Renal e Mulheres

Departamento de Emergência Desconforto Torácico Sugestivo de Isquemia Atendimento Pré-hospitalar Departamento de Emergência Avaliação Imediata(<10’) Tratamento básico Imediato ●SV, O2, SaO2, IV ● O2 4L/min (SaO2 > 90%) ●ECG ●AAS 160 a 325 mg ●Hx, EF dirigidos ●Nitro SL ●Protocolo SK ●Morfina ●MIC, Elet, TP, TTP, Glic ●Rx Tx? No leito( < 30 min)

ECG ↑ST ou BRE novo ↓ST ou T Neg Normal (ou presumi- velmente novo) S ROTA 1 ROTA 3 ROTA 2 ↑ST ou BRE novo (ou presumi- velmente novo) ↓ST ou T Neg Normal TIMI Risk Alto ou Intermediário ou ↑MIC Iniciar Tto Adjuntivo: = ROTA 1 + Protocolo In Gl IIb/IIIa S Iniciar Tto Adjuntivo: Β-Bloq,Clopidogrel Heparina, IECA, Estatina N Monitorar SE MIC e ECG 0 e 6 hs < 12 horas > 12 HORAS Evolui para TIMI Risk Alto ou Intermediário ou ↑ MIC S TIMI RIsk alto ou ↑MIC ou dor refratária ou TV ou IH ou IC S SK UTI N N PCI/RM Alta c/ TE + AC

ROTA1 MONABECCH; ECG EM 10 MINUTOS; MONITORIZAÇÃO; COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS; CHECK LIST PARA TROMBÓLISE (T<12H); PORTA-A-AGULHA 30MINUTOS; ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA; PORTA-A-BALÃO 90MIN.

CHEKLIST NA SALA DE EMERGÊNCIA 1.PAS > 180 mmHg OSim ONão 2.PAD > 110 mmHg OSim ONão 3.∆ PAS MSD vs MSE > 15 mmHg OSim ONão 4.Hx de doença estrutural do SNC OSim ONão 5.TCE/trauma facial < 3 meses OSim ONão 6.Trauma maior recente (<6semanas), Cirurgia (incluindo LASIC), Hemorragia GI/GU OSim ONão 7.Distúrbio Hemorrágico OSim ONão 8.RCP > 10 minutos OSim ONão 9.Gestante OSim ONão 10.Doença Sistêmica Grave (Neo avançado, IRC ou hepática severa) OSim ONão

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS 1)História de HAS crônica, severa, pobremente controlada 2)HAS severa (PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg) 3)História de AVCI > 3 meses, demência, ou Patologia IC conhecida não coberta nas contra-indicações 4)RCP > 10 minutos, prolongada ou traumática 5)Cirurgia Maior (< 3 semanas) 6)Sangramento Interno Recente ( < 2 a 4 semanas) 7)Punções Vasculares não Compressíveis 8)Para Streptokinase/Anistreplase: exposição prévia (> 5 dias) ou reação alérgica a estes agentes 9)Gravidez 10)Ulcera Péptica Ativa 11)Uso atual de anticoagulantes (Qto mais alto INR, maior o risco de sangramento)

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS 1)Qualquer Hemorragia Intra-craniana (IC) prévia 2)Lesão Vascular Estrutural Cerebral Conhecida (p.e. MAV) 3)Neoplasia Maligna IC conhecida (Primária ou Metastática) 4)AVC Isquêmico < 3 meses (EXCETO AVCI < 3 horas) 5)Suspeita de Dissecção de Aorta 6)Diátese Hemorrágico ou Sangramento Ativo (Exceto Menstruação) 7)TCE/Trauma facial significante < 3 meses

ROTA 2 MONABECCH; AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA; ECG EM 10 MINUTOS; MONITORIZAÇÃO; COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS; CALCULAR TIMI RISK.

TIMI Risk Score 1. Idade > 65 anos 2.  3 fatores de risco de DAC 3. DAC conhecida (estenose 50%) 4. Uso de AAS nos últimos 7 dias 5. Angina recente (24hs)  2 episódios 6. Aumento dos marcadores cardíacos (TnI) 7. Desvio do ST 0.5mm

TIMI Risk Score 0 a 2: risco baixo; 3 a 4: risco intermediário; 5 a 7: risco alto. PARA RM, IM, MORTE EM 14 DIAS

FATORES DE RISCO PARA DCA HISTÓRIA FAMILIAR PARA DCA; DM; HAS; DISLIPIDEMIA; TABAGISMO; SEDENTARISMO; OBESIDADE.

ROTA 3 PARA PACIENTES COM TIMI RISK INTERMEDIÁRIO E ALTO: MONABECCH; AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA; ECG EM 10 MINUTOS; MONITORIZAÇÃO; COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS; CALCULAR TIMI RISK.

ENZIMAS CARDÍACAS COLETA REALIZADA AS 0:00, 6:00 E 12:00HS; EM IAM COM SUPRA ST OU BRE NOVO NÃO DEVEMOS AGUARDÁ-LAS PARA REALIZAR TROMBÓLISE; PRINCIPAIS: CPK, CKMB E TROPONINA.

TERAPIA NO IAM COMPREENDE: TERAPIA BÁSICA Tratamento inicial, antes da progressão nas rotas, dado para todos os pacientes com dor torácica TERAPIA ADJUNTIVA Tratamento acrescentado à Terapia Básica à medida que se progride nas rotas 1.O2 a 4 L/min, tentar manter SaO2 > 90% 2.AAS não entérico (mastigável) 160-325 mg 3.Nitroglicerina IV / 24-48 hs 4.Morfina IV,dor não cedeu com nitroglicerina 5.Bloqueador β-adrenérgico 6.Clopidogrel 7.Heparina 8. IECA/ BRA 9. Estatina (In da HMG CoA Redutase) 10.FIBRINOLÍTICO (SK) 11. INIBIDOR DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa

OBRIGADA