Bárbara Cabaleiro França Enfermeira Intensivista ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Pré, Per e Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca Bárbara Cabaleiro França Enfermeira Intensivista

No Brasil: 50. 000 procedimentos por ano No Brasil: 50.000 procedimentos por ano. Avanços na cirurgia e nos cuidados pré e pós operatórios reduziram a taxa de mortalidade para 3% em relação à população geral. Mudança do perfil dos pacientes . idade avançada . função ventricular deprimida . comorbidades múltiplas . CRVM prévia . falha dos procedimentos hemodinâmicos invasivos

Cirurgia cardíaca:  tratamento cirúrgico com o objetivo de restabelecer a capacidade funcional do coração de forma a reduzir a sintomatologia  tipos de cirurgias: - corretoras (CIA, CIV) - reconstrutoras (CRVM, plastias) - substitutivas (trocas valvares, transplante) (GALDEANO, 2006)

Assistência de Enfermagem Pré e Per-Operatório

Objetivos na avaliação Pré-operatória Objetivos na avaliação Pré-operatória . Confirmação do diagnóstico cardíaco primário . Identificação de condições clínicas relevantes . Determinação da capacidade do paciente de suportar o procedimento . Orientação, apoio e esclarecimento de dúvidas . Prevenção de possíveis complicações

CATE

Per-operatório . Na véspera são esclarecidos ao paciente os detalhes da operação à qual será submetido. . Na sala de operações: . Instalação de PIA, PVC, Swan-Ganz e SVD . Iniciada anestesia geral balanceada

Posicionamento do paciente. Antissepsia. Montagem mesa cirúrgica . Posicionamento do paciente . Antissepsia . Montagem mesa cirúrgica . Colocação dos campos estéreis . Montagem do circuito de circulação extra-corpórea . Incisão cirúrgica

Heparinização sistêmica. Entrada em CEC com hipotermia . Heparinização sistêmica . Entrada em CEC com hipotermia. . Clampamento da Aorta . Cardioplegia intermitente . Tempo cirúrgico principal . Saída de CEC com normotermia . Paciente encaminhado ao CTI

Mesa cirúrgica

Monitorização

Monitorização

Aparelho de anestesia

Reservatório de Cardiotomia e Oxigenador

Esternotomia Mediana

Esternotomia mediana

Safenectomia magna

Safenectomia magna E

Canulação Ao, AD e Cardioplegia

Hipotermia tópica

CRVM

Anastomose distal Sf-Ao

Saída de CEC

Esternorrafia

Aspecto final

CEC . A fase moderna da cirurgia cardíaca teve início com o advento da circulaçao extra-corpórea . John e Mary Gibbons em 1953 correção de CIA com CEC.

Função do coração é substituída por uma bomba mecânica . Função do coração é substituída por uma bomba mecânica . Função do pulmão é substituída por uma membrana trocadora de gases . Permutador de calor . Conexão entre o paciente e o sistema se faz através de tubos plásticos

Esquema da CEC Sangue venoso desviado Coletado no reservatório de cardiotomia Amostras para exames Adição de drogas Trocas gasosas no oxigenador Retorno para circulação arterial

Máquina de perfusão

Biopump e bomba de cardioplegia

Cardiotomia e oxigenador de membrana Conexão venosa Aspiradores Oxigenador Conexão arterial

Oxigenador de Membrana . Sistema mais sofisticado de troca de gases. . Composto por fibras sintéticas ocas com diâmetro interno em torno de 40 microns e espessura da parede de 30 microns. . Simula a ventilação alveolar ao não permitir o contato gás-sangue

Permite controle independente da PO2 e da PCO2 no sangue arterial . Permite controle independente da PO2 e da PCO2 no sangue arterial. . São ventilados com uma mistura de ar e Oxigênio . A PO2 é controlada pela concetração de O2 e a PCO2 pelo fluxo fornecido no blender

Equipe Cirúrgica

Assistência de Enfermagem Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca Coleta de dados:  etiologia da cardiopatia  comorbidades prévias  informações do ato cirúrgico procedimento, intercorrências, tempo CEC, CLAMP, volume recebido, diurese, dificuldade de intubação, uso de aminas.

Patofisiologia. Resposta endócrino-metabólica ao trauma Patofisiologia . Resposta endócrino-metabólica ao trauma . Resposta inflamatória sistêmica à circulação extra-corpórea com desvio cardiopulmonar

Patofisiologia. Recuperação anestésica. Disfunção transitória de VE Patofisiologia . Recuperação anestésica . Disfunção transitória de VE . Extravasamento capilar . Reaquecimento corporal . Sangramento mediastinal

Disfunção transitória de VE. Função ventricular deprimida 2h após CEC . Disfunção transitória de VE . Função ventricular deprimida 2h após CEC . Recuperação total em 24-48h . Sem relação com tempo de CEC, número de pontes, drogas pré-operatórias ou hipotermia

Síndrome de extravasamento capilar. Depende do tempo de CEC . Síndrome de extravasamento capilar . Depende do tempo de CEC . Duração de até 2 dias . Resposta inflamatória  alteração de permeabilidade endotélio vascular  edema

Reaquecimento corporal. Hipotermia.  RVS   hipertensão . Reaquecimento corporal . Hipotermia  RVS   hipertensão  calafrios  aumento consumo O2  DC e alterações na coagulação

Sangramento mediastinal. Sangramento intenso em 3-5% . Sangramento mediastinal . Sangramento intenso em 3-5% . 1/2 dos re-explorados cirurgicamente apresentam hemostasia incompleta . O restante apresenta distúrbios da coagulação . Hemodiluição, alteração plaquetária, depleção fatores coagulação, hipotermia, hipertensão, efeito residual da heparina

Sangramento mediastinal . Sangramento mediastinal . Critério para reoperar adultos com mais de 50 kg. Ritmo de débito dos drenos: 1a hora 500 ml 2a hora 400 ml + 2 horas consecutivas 3a hora 300 ml + 3 horas consecutivas 4a hora 1000 ml e 5a hora 1200 ml ou 10 ml/kg/h em 1 hora 5 ml/kg/h em 3 horas consecutivas 100 ml/h em 4 horas

Cuidados dos subsistemas no pós-operatório Cardíaco Respiratório Renal Trato gastrointestinal Metabólico Neurológico

Reserva Cardíaca. DC = FC x VS. Fatores determinantes:. Pré-carga . Reserva Cardíaca . DC = FC x VS . Fatores determinantes: . Pré-carga . Pós-carga . Contratilidade . FC . Objetivos: I.C. 2,5 – 3,5 l.min-1.m-2 F.C. 70 -130 bpm VO2 155 ml. min-1.m-2 a 37ºC PvO2 >30 mmHg SvO2 >65%

Abordagem de Problemas Cardiovasculares. Síndrome de baixo débito Abordagem de Problemas Cardiovasculares . Síndrome de baixo débito . Hipertensão . Arritmias

Síndrome de Baixo Débito Cardíaco. Queda na pré-carga de VE . Síndrome de Baixo Débito Cardíaco . Queda na pré-carga de VE . Hipovolemia . Tamponamento cardíaco . Disfunção de VD . Diminuição da contratilidade . Função de VE  pré-operatório . Isquemia ou infarto per ou pós-operatório

Síndrome de Baixo Débito Cardíaco. Taqui e bradiarritmias . Síndrome de Baixo Débito Cardíaco . Taqui e bradiarritmias .  da pré-carga .  sístoles efetivas por minuto . Aumento da resistência vascular sistêmica .  volume de ejeção do VE .  do débito cardíaco

Síndrome de Baixo Débito Cardíaco. Sépsis e anafilaxia . Síndrome de Baixo Débito Cardíaco . Sépsis e anafilaxia . Produção fatores depressores do miocárdio  vasodilatação  hipotensão  redução na perfusão coronariana . Anemia . baixa viscosidade sanguínea (RVS)  hipotensão

Tratamento. Otimizar a pré-carga, pós-carga, contratilidade e a F. C . Tratamento . Otimizar a pré-carga, pós-carga, contratilidade e a F.C. . Reposição volêmica, uso de drogas inotrópicas, cronotrópicas, dromotrópicas, vasodilatoras, vasopressoras, uso do balão intraaórtico e dos dispositivos de assistência ventricular

Arritmias. Mais comum é a taquicardia sinusal . Arritmias . Mais comum é a taquicardia sinusal . Arritmias supraventriculares . FA e flutter atrial em 10-30% dos pacientes, maioria no 2o dpo . Fatores: idade >70 anos, sexo masculino, oclusão >70% de CD . 80% convertidas em 1-3 dias com amiodarona, 10% cardioversão elétrica . Profilaxia com Beta-bloqueadores

Aparelho Respiratório. Maior causa de morbidade. Atelectasias . Aparelho Respiratório . Maior causa de morbidade . Atelectasias . Complicação mais comum .  complacência torácica e pulmonar após toracotomia . colapso e reexpansão pulmonar . Desencontro na relação de ventilação e perfusão

Oligúria e Insuficiência Renal . Oligúria e Insuficiência Renal . Disfunção renal em até 30% com resolução em 75%. . . Objetivo: diurese 0,5 – 1 ml/kg/h . Relação com tempo de CEC . Uso de drogas renoprotetoras . Manitol (na solução de prime) . Furosemida . Dopamina a 1-2 mcg/Kg/min

Disfunção de TGI. Prevalência de 1%, Tx m 50% . Disfunção de TGI . Prevalência de 1%, Tx m 50% . Maioria se alimentando em 24-48h . Relação com tempo de CEC, transfusões múltiplas e síndrome de baixo débito cardíaco . Hemorragia digestiva, colecistite acalculosa, pancreatite aguda, esofagite, necrose hepática, necrose intestinal, diarréia aquosa

Distúrbios metabólicos. Potássio . Distúrbios metabólicos . Potássio . Múltiplos fatores causam mudanças rápidas e extensas nos níveis de potássio . Cardioplegia hipercalêmica, acidose, disfunção renal, hemólise, diabetes, perda renal . Alterações na atividade elétrica do coração

Febre. Ocorrer até 6o dpo. Resposta inflamatória e culturas negativas . Febre . Ocorrer até 6o dpo . Resposta inflamatória e culturas negativas . MMII . 1% das CRVM . Mediastinite

Mediastinite. Incidência 2 - 8% dos pacientes, mortalidade de 20-70% Mediastinite . Incidência 2 - 8% dos pacientes, mortalidade de 20-70% . Fatores: tempo CEC, sangramento excessivo, reoperação, uso de duas artérias mamárias, diabetes, uso de corticóide, obesidade, dpoc . 2 semanas po, febre, dor, deiscência ferida, culturas positivas, leucocitose  TC torax . Tratamento antibióticos: gram positivos 70-80% cirúrgico: rotação de epíplon

Disfunções neurofisiológicas e neurológicas. Mecanismos . Disfunções neurofisiológicas e neurológicas . Mecanismos . Macroembolização aérea, debris de ateroma aórtico, trombos VE, microêmbolos, hipoperfusão cerebral . AVC incapacitante e morte em 2% . Encefalopatia e delirium ocorre em 30% . Recuperação em 6 meses. Orientação dos familiares

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca CUIDADO DIFERENCIADO SISTEMATIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO INSTRUMENTO TEÓRICO-CIENTIFÍCO EVIDÊNCIA DO CUIDADO DIFERENCIADO

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca Diagnóstico de Enfermagem: - cuidado dinâmico, sistemático e organizado Plano de cuidado diferenciado: - efetividade do cuidado - otimização dos recursos da unidade - diminuição do tempo/custos (GALDEANO, 2003)

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) : Estudos realizados: GALDEANO E ROSSI, 2006 ROCHA, 2006

(ROCHA,2006)

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca Risco para infecção aumento do risco de invasão de patógenos procedimentos invasivos Risco para constipação diminuição da freqüência normal de evacuação mudanças nos padrões habituais de alimentação, motilidade diminuída no trato gastrointestinal

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca Déficit no autocuidado capacidade prejudicada de realizar as atividades de arrumar-se Dor, fraqueza/cansaço Integridade da pele prejudicada alteração da derme e/ou epiderme incisão da cirurgia aumenta a susceptibilidade em adquirir uma lesão perioperatória de posicionamento, paciente acamado na terapia intensiva

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca Mobilidade física prejudicada Intolerância à atividade limitação no movimento físico do corpo ou de uma ou mais extremidades dor relacionada ao movimento do tórax Padrão respiratório ineficaz Desobstrução ineficaz das vias aéreas Ventilação espontânea prejudicada presença de dispnéia e o uso da musculatura acessória dor, ansiedade e fadiga da musculatura respiratória

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca Dor aguda experiência sensorial e emocional desagradável expressão facial ou relato de dor, ao tossir e movimentar Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais ingestão de alimentos insuficientes para satisfazer às necessidades metabólicas

A cirurgia cardíaca é um procedimento de grandes repercussões orgânicas promovendo um estado crítico pós- operatório que exige cuidados intensivos, para garantir a recuperação do paciente. (JOÃO, 2003) Diagnósticos de enfermagem comuns a um grupo de indivíduos delineiam o perfil deste grupo, permitindo um direcionamento global das intervenções de enfermagem. ( GALDEANO, 2003)

Conclusão . Na cirurgia cardíaca os determinantes primários para o sucesso ocorrem na sala de operações. . No entanto, pacientes gravemente enfermos podem sobreviver e ter bom resultados a longo prazo quando o pós-operatório é intensivo e apropriado.

GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; SANTOS, Cláudia B GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; SANTOS, Cláudia B. dos  and  DANTAS, Rosana Aparecida S.. Diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2006, vol.40, n.1, pp. 26-33. ISSN 0080-6234.  doi: 10.1590/S0080-62342006000100004. GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; NOBRE, Luciane Facio  and  IGNACIO, Daniela Sarreta. Diagnóstico de enfermagem de pacientes no período transoperatório de cirurgia cardíaca. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2003, vol.11, n.2, pp. 199-206. ISSN 0104-1169.  doi: 10.1590/S0104- 11692003000200009. JOAO, Paulo Ramos David  and  FARIA JUNIOR, Fernando. Cuidados imediatos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2003, vol.79, suppl.2, pp. S213-S222. ISSN 0021-7557.  doi: 10.1590/S0021-75572003000800011. NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) Definições e classificação (2001-2002). Tradução de Jeanne Liliane Marlene Michel. Porto Alegre (RS): Artmed; 2003.