câncer cólon, reto e ânus Lauzamar Roge Salomão Junior Cirurgião Oncológico

Câncer de cólon e reto 3º causa Mundo (♂ = ♀) 2° Desenvolvidos Incidência Br/2010: 28.110 casos 14/100.000 ♂ 15/100.000 ♀ Centro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6% 90% 50 anos Tx mortalidade 1,8%/ano

Câncer de cólon e reto S.M.G: 40 a 50%/ 5 anos Relativo bom prognóstico: 2° tipo de câncer mais prevalente: 2,4 milhões de pessoas vivas.

Fatores de riscos História familiar Predisposição genética Dieta poliposes adenomatosas Dieta Álcool / Tabagismo. Idade (incidência x mortalidade) Atividade física regular “Fator de proteção”

Ocorrência Formas: Esporádicas Hereditárias Familiar 60-80 anos e lesão isolada Hereditárias PAF CCNPH Familiar Polimorfismo genético / modificadores genéticos / defeitos na tirosina-quinases Esporádica: Mutação genética x Tumor Hereditária: Mutação genética x células

Genética “Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo”. Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999

Mutações específicas Genes supressão tumoral APC ciclina D1 e MYC = proliferação celular e tumoral p53 = incapaz de induzir apoptose

Mutações específicas Genes de Reparo do não-pareamento Oncogenes MMR = aceleração da progressão tumoral 50% presentes CCNPH Oncogenes Protooncogenes oncogenes RAS = crescimento celular mutação

Seqüência Adenoma- Carcinoma Pólipos/adenomas x câncer Câncer = adenoma viloso adenoma tubular Adenoma residual Pólipos observados 1/3 novos pólipos

Seqüência Adenoma- Carcinoma Polipectomia = 3 x risco câncer 8 x observação P.A.F = 100% Incidência: 50 anos Desenvolvimento: 60 anos 10 anos

Pólipos Colorretais Definição Classificação Macro/ endoscópica adenoma tubular Microscópica tubuloviloso adenoma viloso viloso tubular Freqüência

Pólipos Colorretais Hiperplásicos Displasia / atipias = vilosos Carcinoma invasivo/pólipo 5% pólipo 1 cm 50% pólipo 2 cm Tratamento colonoscopia colectomia

Pólipos Colorretais Pólipos com câncer Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.

Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes CCNPH Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot Sd. Polipóide Hamartomatosos Hereditária Doença de Cowden Polipose Juvenil Familiar Sd. Peutz-Jeghens Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)

Sind. Câncer Hereditário Sind. Peutz-Jeghers Doença autossômica dominante Característica: Pólipos Hamartomatosos + hiperpigmentação Câncer 2-10% TGI Extraintestinal Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos Sangramento / obstrução intestinal Rastreamento intensivo

Sind. Câncer Hereditário Polipose Juvenil Familiar Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemia Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentérico Tratamento Polipectomia Colectomia abdominal proctocolectomia

Sind. Câncer Hereditário Doença de Cowden Caract. GI: Cólon e Estômago Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/ adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalia Câncer 10% Tireóide e 50% Mama Rastreamento precoce

Sind. Câncer Hereditário Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana) Caract. GI: lipomas / linfangiomas / hemangiomas Caract. Clínicas: facias dismórficas / macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande peniana Câncer G.I

Polipose Adenomatosa Familiar 30% sem história familiar Mutação APC 1/8000 EUA Ambos os sexos 2° e 3° década 5° década = morte

Polipose Adenomatosa Familiar Genética APC expresso em 100% dos paciente com mutação. 50% expressão p/ descendentes 10 – 20% Mutação espontânea Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75% Malignidades extra-intestinais: V.B, ductos biliares extra-hepáticos, pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.

Polipose Adenomatosa Familiar Manifestações extra intestinal Sind. Gardner Sind. Turcot Tratamento Ileoretoanastomose *¹ Ileostomia / ileoanal Pancreatoduodenectomia (Whipple) *¹ 25% / 20 anos câncer reto Sulindac / Celecoxib

Tumores desmóides Definição Características Tratamento Cirúrgico Medicamentoso

Aconselhamento Genético

CCNPH Incidência = 3% Historia familiar = 15% D.A.D Mutação 50% MMC Síndrome de Lynch I Síndrome de Lynch II Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renal Mutação 50% MMC Tratamento Cirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia

Critérios clínicos p/ CCNPH Critérios de Amsterdam Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes: Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas afetadas Duas gerações sucessivas afetadas Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos. Exclusão de Polipose Adematosa Familiar Critérios de Amsterdam Modificados Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado, ureter e pelve renal. Critérios de Bethesda Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes: 1. Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / metacrônicos 2. Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40 anos 3. Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos 4. Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente indiferenciado

Aconselhamento Genético

CCNPH Rastreamento MMc mutado: Colonoscopia Início c/ 20 anos 2/2 anos Após 35 anos anualmente Curetagem / USG pélvica /Ca125 Início 25 anos Sangue oculto na Urina

Câncer de cólon esporádico Forma mais comum Clínica: s/s inespecíficos / dependentes Cólon direito Cólon esquerdo ≠ diverticulite aguda

Diagnóstico Colonoscopia Clister opaco Sangue oculto nas fezes

Estadiamento Colonoscopia CT abdômen / pelve Ressonância magnética RxTx / CT Tórax CEA Endoscopia / cistoscopia USG abdômen e dopler PET CT / Ress. Magnética

Estadiamento US intra-operatória: detecção de metástases hepáticas não suspeitas com tumores localmente avançados. Colonoscopia pós operatória

Tratamento Cirúrgico Estadiamento patológico Quimioterapia Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia Colectomia total Linfadenectomia regional Estadiamento patológico Quimioterapia Radioterapia

Cirurgia Tumor / linfonodos

Estadiamento Patológico Dukes: a - c Dukes modificado: b1 e b2 Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D TNM (AJCC) Avaliação doença residual: R0 – R2 Linfadenectomia ≥ 12 linfonodos “O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticos”

TNM (AJCC) TX, tumor não-avaliável; Tis, carcinoma in situ; T1, tumor infiltra a submucosa; T2, tumor infiltra a muscular própria; T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal; T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o peritônio visceral. N0, sem metástases linfonodais; N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. M0, sem metástases a distância; M1, metástases a distância

Prognóstico Cirurgia Quimioterapia Estágio I 90% Estágio II 75% Trials Estágio III 50% 65% Estágio IV 5% 20%

Câncer do reto Sinais e Sintomas Hematoquezia Tenesmo Muco em excesso Alteração do transito intestinal

Diagnóstico diferencial Retocolite ulcerativa Proctocolite de Crohn Proctite radioativa Procidência Úlcera retal solitária

Estadiamento Semelhante ao cólon Toque retal Retossigmoidoscopia rígida USG endoscópico USG endorretal RM endorretal

Cirurgia Planejamento com preservação de esfíncter anal ou não. Quimio e radioterapia prévia Downstaging “ A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo possível.”

Vantagens downstaging Operabilidade Reduz grau de invasão e linfonodos Biológica disseminação tumoral radiossensibilidade Física enterite actínica Funcional Preservação esfíncteriana

Tipos de cirurgia Excisão Local: Lesão retal baixa – 6cm Mason I e II Diâmetro 4 cm Circunferência < 40% Ec T1 e T2 Grau I ou II diferenciação Sem invasão vascular e linfática

Vantagens – Excisão Local Menor morbidade Paliação Desvantagens Status linfonodal Seguimento T1 8% recidiva local T2 20% recidiva local Complementar RXT e QT

Fulguração Paliativo Risco cirúrgico proibitivo Baixa expectativa de vida

Ressecção abdominoperineal “Miles” Técnica Indicações Vantagem Margem segurança Controle local Desvantagem Colostomia definitiva Complicações

Ressecção anterior de reto Técnica Coloretal Coloanal Excisão mesorretal total Indicação Vantagem Desvantagem Complicações

Excisão mesorretal total Tx sobrevida 5 anos 50% para 75% Recorrência local 30% para 5% Impotência e disfunção da Bexiga 85% para 15%

Câncer Anal Tumores da margem anal Tumores do canal anal Dça de Bowen Dça Paget Carcinoma de céls basais Carcinoma verrucoso Tumores do canal anal Carcinoma epidermóide Melanoma Adenocarcinoma

Doença de Bowen Carcinoma escamoso in situ. Prurido / queimação Psoríase / eczema / leucoplasia Excisão ampla de pele

Doença de Paget Extramamária: Excisão ampla Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de epitélio escamoso. Incidência: Idosos Placas eczematóide com ulcera ou lesões papilares. Hiperceratose / líquen / eczema Excisão ampla

Carcinoma Células escamosas Comportamento semelhante ao da pele Massa local / prurido crônico / sangramento / fistulas / condilomas associados Excisão ampla / RAP Linfadenectomia

Carcinoma Verrucoso Condiloma acuminado gigante HPV Progressão com fistulas e transformação maligna Excisão ampla RAP + QT e RxT.

Carcinoma epidermóide Canal anal / zona transicional Massa / prurido / sangramento ¼ in situ 71% penetração tumoral 25% linfonodos positivos 6% metástase a distância

Tratamento Nigro e col (1989) RAP Linfadenectomia QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 FU mais radioterapia 30 gy + Boost em região inguinal RAP Linfadenectomia

Melanoma Tipo amelanótico Massa / dor / sangramento Prognóstico péssimo 10% / 5 anos Excisão local / RAP Linfadenectomia

Adenocarcinoma Raros Péssimo prognóstico Tratar como câncer de reto Ductos anais / extramucoso Péssimo prognóstico Tratar como câncer de reto RAP como resgate

Bibliografia Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005. Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês. 2010 Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999