HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS Dr. Carlos Cezar Fritscher Diretor técnico e clínico

Congresso Brasileiro de Asma e DPOC Florianópolis, Outubro de 2009 Tratamento Precoce da DPOC Dr. Carlos Cezar Fritscher Diretor técnico e clínico

Congresso Brasileiro de Asma e DPOC Florianópolis, Outubro de 2009 Tratamento Precoce da DPOC, …mas o que significa tratamento precoce?

Tratamento Precoce da DPOC Até há poucos anos, ensinávamos que DPOC não tinha tratamento.

Tratamento Precoce da DPOC Hoje está no conceito: DPOC é uma doença previnível e tratável ...

Tratamento Precoce da DPOC Previnir e tratar como? com que? quando?

Tratamento Precoce da DPOC O controle do tabagismo é a intervenção mais imediata que se deve e se pode fazer na DPOC.

Tempo desde o início do estudo (anos) 23/04/2017 09:45 Impacto de um Programa de Interrupção do Tabagismo na Mortalidade Sobrevivência em 14,5 anos do Lung Health Study (LHS) Proporção de pacientes sem eventos 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Grupo com intervenção diferenciada Grupo com intervenção usual 15% In the Lung Health Study (LHS), 5887 volunteers with mild-to-moderate airway obstruction (mean FEV1 2.8L) were randomised to either special intervention consisting of an intensive 10-week smoking cessation programme or to usual care. Within the special intervention group, 22% were sustained quitters (stopped smoking in the first year and maintained abstinence throughout follow-up), 29% were intermittent quitters (participants who reported smoking at some but not all of their follow up visits) and 49% continued to smoke. In comparison only 5% patients in the usual care group were sustained quitters, 23% were intermittent quitters and 71% continued to smoke After up to 14.5 years of follow-up, the all-cause mortality rate was significantly lower in the special intervention group than in the usual care group (8.83 versus 10.38 deaths per 1,000 person-years; p = 0.03).1 In the special intervention group, 461 out of 3923 patients died (11.8% mortality rate) compared with 270 out of 1,964 patients in the usual care group (13.7% mortality rate). This equates to a 15% relative risk reduction in mortality for patients in the special intervention group compared with the usual care group, or a 1.9% absolute reduction. The HR for mortality in the usual care group compared with the special intervention group was 1.18 (95% CI: 1.02, 1.37).1 Reference Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142:233–9. *p=0.031 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tempo desde o início do estudo (anos) Anthonisen et al. Ann Intern Med; 142:233-239, 2005 9

Tratamento Precoce da DPOC Os ensaios clínicos com avaliação de eficácia e segurança no tratamento de manutenção da DPOC foram sempre realizados com pacientes que tinham VEF1 abaixo de 60 ou 70%.

ESTUDO TORCH: Distribuição de gravidade conforme VEF1 % de Sujeitos 6 5 4 3 2 Observações O TORCH recrutou um amplo espectro de pacientes com DPOC. 36% dos pacientes eram de gravidade moderada (definida em termos de VEF1). Qualquer interpretação dos resultados do TORCH é aplicável à maioria dos pacientes observados na prática clínica de rotina. Referência Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007; 356: 775–789. 1 Muito Grave Grave Moderado < 30 30 a < 50 ≥ 50 1. Calverley PMA et al. New Eng J Med 2007; 356: 775–789 11

Análise avançada do TORCH Benefícios de Sal/Flut Conforme Estádio da DPOC Jenkins CR et al. Respiratory Research 10:59,2009

Análise avançada do TORCH . Objetivo Avaliar o perfil do SF e seus componentes Sal e Flut na análise clínica da eficácia e segurança com pacientes em diferentes estádios GOLD. Jenkins CR et al. Respiratory Research 10:59,2009.

Redução do risco relativo Análise avançada do TORCH: Desfecho Primário: Mortalidade (de acordo com estadio) No estádio II o risco relativo de morte foi reduzido em 33% e o risco absoluto em 3,6% Estádio III Estádio IV 5% 30% Redução do risco relativo J enkins CR et al. Respiratory Research 10:59,2009.

Redução das exacerbações Análise avançada do TORCH: Desfecho Secundário: Exacerbações graves e moderadas No Estádio II a taxa de exacerbações foi reduzida em 31% quando comparado a placebo. Redução das exacerbações Estádio III Estádio IV 26% 14% Jenkins CR et al. Respiratory Research 10:59,2009.

Análise avançada do TORCH: Função Pulmonar Melhora da VEF1 com SF versus Placebo Redução da taxa de declíneo com SF versus placebo Estádio II Estádio III Estádio IV 101 mL 82 mL 96 mL Estádio II Estádio III Estádio IV 16 mL/ano 11 mL/ano Jenkins CR et al. Respiratory Research 10:59,2009.

Análise avançada do TORCH: Qualidade de Vida Os melhores resultados com SF comparados ao placebo e baseados no Questionário Respiratório S. George foram observados nos estádios GOLD de maior severidade da doença. Estádio II Estádio III Estádio IV -2.3 - 3.3 - 5.9 Jenkins CR et al. Respiratory Research 10:59,2009.

Análise avançada do TORCH: Eventos Adversos O evento mais frequente, independente do estádio GOLD, foi a exacerbação da DPOC. A incidência de pneumonia aumentou conforme a gravidade da doença Jenkins CR et al. Respiratory Research 10:59,2009.

Análise avançada do UPLIFT Lancet 2009; 374:1171-78

Análise avançada do UPLIFT Decramer et al. Lancet 2009; 374:1171-78

Exacerbações em pacientes com estádios II, III, ou IV nos grupos the tiotrópio e controle Drecramer M, et al. Lancet 2009; 374: 1171–78

Exacerbações que resultaram em hospitalizações em pacientes com estádios II, III e IV nos grupos tiotrópio e controle Drecramer M, et al. Lancet 2009; 374: 1171–78

Mortes em pacientes com estádio II Drecramer M, et al. Lancet 2009; 374: 1171–78

Tiotrópio fornece melhora significativa e mantida no VEF1 pré e pós-broncodilatador nos pacientes estadio II * * * * * * * * * 52-82 mL Pós-BD * * * * * * * * * 100-119 mL Pré-BD 1 6 12 18 24 30 36 42 48 Dia 30 (estado equilíbrio) Meses *P<0.0001 vs. controle UPLIFT® Study data on file, Boehringer Ingelheim/Pfizer

Escore SGRQ em pacientes com estádio II Drecramer M, et al. Lancet 2009; 374: 1171–78

Roflumilast in moderate to severe COPD treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials. Fabbri LM et all. Lancet 2009, 374:695-703

Roflumilast, um inibidor de fosfodiesterase-4, na apresentação 500 ug via oral, mostrou consistente melhora do VEF1 por 24 semanas. A melhora do VEF1 chegou a 80 ml quando comparada ao placebo. Mais de 2/3 dos pacientes estavam no estádio II. Fabbri LM et all. Lancet 2009, 374:695-703

Tratamento Precoce da DPOC Considerações finais Assim como na asma, em breve vamos mudar a classificação de severidade e falaremos em DPOC controlada e não controlada. O controle será baseado em um conjunto de parâmetros clínicos e funcionais. O tratamento levará em consideração o grau de controle e deverá ser iniciado precocemente. Novos ensaios clínicos com pacientes em estádios I e II deverão ser realizados.