Carcinoma de local primário desconhecido Dr. Fabiano Bittencourt

Caso Clínico J.Z.C., 56 anos, feminino, solteira, do lar. - encaminhada para investigação de derrame pleural + ascite - QP: dispnéia aos médios esforços, perda de peso ( 10 kg / 30 dias) - AMP: HAS ,nega cirurgias anteriores, nega tabagismo - AGO: Menarca 12 anos, menopausa 52anos, nulípara - AMF: sp

Caso Clínico - HDA: Há 6 meses iniciou com desconforto abdominal, com predomínio em pelve.Realizou investigação, em outro serviço: ▪ exame clínico e ginecológico: sp ▪ eco abdômen e pelve:sp ▪ mamografia: sp ▪ rotina bioquímica + HMG: sp

Caso Clínico Nos últimos 30 dias evoluiu com dispnéia progressiva + perda de peso + desconforto abdominal RX de tórax: Derrame pleural à esquerda TAC de abdome e pelve : ascite

Câncer de sítio primário desconhecido Definição: Paciente portador de tumor detectado em um ou mais sítios metastáticos e que na avaliação de rotina não se define o tumor primário.

Introdução Pouco freqüente: 5 a 10% dos dx de Câncer. Prognóstico geralmente limitado. Sobrevida de aproximadamente 25% em 1 ano. Após necropsia 20 a 50% permanecem sem identificação do sítio primário.

Introdução Características desses tumores: - Ausência de tumor primário - Disseminação precoce - Agressividade - Imprevisibilidade do sítio de aparecimento de metástases - Pouco responsivos à QT

Introdução Características: - Múltiplos sítios envolvidos em mais de 50% dos pacientes - Sítios mais comuns de envolvimento: # Fígado # Pulmão # Ossos # Linfonodos # SNC

Introdução Queixas Freqüentes: - Variável conforme o sítio acometido - Anorexia - Perda de peso

Introdução A incerteza na descoberta do sítio primário eleva a ansiedade e os danos psicológicos causados ao doente.

Epidemiologia Distribuição semelhante entre homens / mulheres Usualmente 60 -70 anos O sítio primário é encontrado em menos de 30% dos casos inicialmente ocultos 50% dos pctes apresentam mais de um local de envolvimento

Epidemiologia Fatores favoráveis ao prognóstico: - Tu pouco diferenciados com distribuição em linha média - Mulheres com adenocarcinoma papilar em cavidade peritoneal - Mulheres com adenocarcinoma em linfonodos axilares - CEC em linfonodos cervicais - Linfonodomegalia inguinal isolada (CEC)

Epidemiologia Fatores desfavoráveis ao prognóstico: - Homens - Adenocarcinomas com múltiplas lesões em: fígado, pulmão, pleura e ossos - Ascite por adenocarcinoma não papilar - Metástase em SNC

Epidemiologia 60%: adenocarcinomas bem e moderadamente diferenciados 30%: carcinomas pouco diferenciados ou indiferenciados 5%: CEC 5%: tu neuroendócrinos

Rotina Diagnóstica Revisão criteriosa dos achados AP: - Microscopia ótica - Microscopia eletrônica - Imunohistoquímica ( CK7 , CK20) - Citogenética

Rotina Diagnóstica - Imunohistoquímica CK7: - pulmão - ovário - endométrio - mama CK20: - gastrointestinal - urotelial - tumor de células de Merkel

Rotina Diagnóstica História clínica: - dar importância à: - cirurgias prévias - biópsias - lesões removidas/ regressão espontânea

Rotina Diagnóstica Exame Físico Completo: - avaliar cadeias linfáticas - exame de órgãos genitais - anuscopia / toque retal - dermatoscopia

Rotina Diagnóstica – Exames complementares iniciais RX de tórax HMG com plaquetas Eletrólitos Função hepática Creatinina Urinálise Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Rotina Diagnóstica – Exames complementares Endoscopia relacionada aos sintomas PET Scan: alta sensibilidade intermediária especificidade - metanálise de 16 estudos com 302 paciente com metástases cervicais. sensibilidade 88% especificidade 75%

Rotina Diagnóstica – Exames complementares OBS: Após a avaliação adicional, 30% dos pctes terão seus tumores primários identificados.

Rotina Diagnóstica – Exames complementares Importante: Afastar doenças potencialmente curáveis e com longa sobrevida: - Linfoma - Mama - Ovário - Tireóide - Próstata - Células Germinativas

Apresentação clínica x exames complementares Linfonodos cervicais: - PET- CT - TAC pescoço/tórax/ abdômen - Bronco laringoscopia - EDA

Apresentação clínica x exames complementares Linfonodos supra claviculares: - TAC pescoço/ tórax/ abdômen/ pelve - Endoscopia relacionada aos sintomas - > 40 anos: PSA - < 50 anos: considerar eco testículo - Mamografia - IH ( RE/RP), HER-2

Apresentação clínica x exames complementares Linfonodos axilares: - TAC tórax/ abdômen - Mamografia (Eco, RM) - IH ( RE, RP, Her-2) - > 40 anos: PSA

Apresentação clínica x exames complementares Linfonodos mediastinais: - TAC tórax/ abdômen/ pelve - Beta-hCG, alfa-fetoproteína - Mamografia ( Eco, RM) - IH ( RE, RP, Her-2) - > 40 anos : PSA - Considerar eco de testículo

Apresentação clínica x exames complementares Múltiplos nódulos pulmonares ou Derrame pleural:

Apresentação clínica x exames complementares Múltiplos nódulos pulmonares ou Derrame pleural: - TAC tórax/ abdômen/ pelve - Ca 125 - Mamografia - IH ( RE, RP, Her-2) - > 40 anos: PSA

Apresentação clínica x exames complementares Comprometimento peritoneal: - TAC tórax/ abdômen/ pelve - Citologia urinária (cistoscopia) - Ca 125 - Mamografia - IH ( RE, RP, Her-2) - > 40 anos PSA

Apresentação clínica x exames complementares Massa retroperitoneal

Apresentação clínica x exames complementares Massa retroperitoneal: - TAC tórax/ abdômen/ pelve - Citologia urinária (cistoscopia) - Endoscopia direcionada aos sintomas - Ca 125 - Mamografia - IH ( RE, RP, Her-2) - > 40 anos PSA - < 65 anos: Beta-hCG, alfa-fetoproteína - Considerar eco de testículos

Apresentação clínica x exames complementares Linfonodos inguinais: - TAC abdomen/ pelve - CA 125 - > 40 anos: PSA

Apresentação clínica x exames complementares Metástases hepáticas

Apresentação clínica x exames complementares Metástases hepáticas: - TAC tórax/ abdômen/ pelve - Endoscopia relacionada aos sintomas - Colonocospia - Mamografia - IH ( RE, RP, Her-2)

Apresentação clínica x exames complementares Metástase óssea

Apresentação clínica x exames complementares Metástase óssea: - Cintilografia óssea - Estudo radiológico dirigido - Mamografia - IH ( RE, RP, Her-2) - > 40 anos: PSA

Apresentação clínica x exames complementares SNC

Apresentação clínica x exames complementares SNC: - TAC tórax/ abdômen - Mamografia - IH ( RE, RP, Her-2)

Apresentação clínica x exames complementares CEC: - Dar ênfase na investigação de : # Cabeça e pescoço # Pulmão # Região perineal e extremidades

Tratamento Adenocarcinoma sem características especiais: - 1 local de metástase = cirurgia RT - Doença disseminada = QT # paclitaxel + carboplatina # paclitaxel + carboplatina + etoposide # docetaxel + carboplatina # gemcitabina + cisplatina # gemcitabina + docetaxel

Tratamento Carcinomas pouco diferenciados: - Pesquisar tumor de células germinativas - Dar preferência à regimes contendo cisplatina - Considerar tto cirúrgico em lesões residuais após QT

Tratamento Carcinose peritoneal em mulheres: - Características de Ca de ovário ( melhor prognóstico): # elevação CA 125 # papilífero e/ou seroso # cirurgia citoredutora # QT para Ca de ovário

Tratamento Adenocarcinoma metastático para linfonodos axilares: Esvaziamento axilar QT Hormonioterapia

Tratamento Adenocarcinoma em homens com elevação de PSA: Tratar como tumor de prostata; Manipulação hormonal

Tratamento CEC metastático p/ linfonodos: Cirurgia RT QT ( Cisplatina , 5 –FU).

Caso Clinico Exames de estadiamento: HMG, bioquímica, normais Mamografia: cat 2 CA 125: >1000 TAC tórax: derrame pleural à esquerda TAC abdome/pelve: ascite

Conduta Drenagem de tórax com coleta de citologia + BX pleural: negativo p/ malignidade; Laparoscopia : carcinose peritoneal( pelve congelada) com biopsia compatível com Adenocarcinoma. IH sugerindo Ca de Ovário.

Conduta QT esquema para ovário. Paclitaxel + Carboplatina; Plano de cirurgia citorredutora de intervalo Completar QT

Conclusão Exame físico completo ( genitais); HMG, bioquímica; CA 125, PSA; Alfa-fetoproteinas, Beta- HCG; TAC tórax/ abdome /pelve. Mamografia

Conclusão Endoscopias relacionadas aos sintomas; Mapeamento ósseo relacionado aos sintomas; PET-CT: metástases cervicais

Obrigado!