DOENÇA TROMBOEMBÓLICA VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Centro de Ciências da Saúde Departamento de Medicina Integrada Disciplina das Doenças do Sistema Cardiovascular DOENÇA TROMBOEMBÓLICA VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Termo empregado para designar indistintamente: TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) TROMBO EMBOLISMO PULMONAR (TEP) RIZZATTI EG & FRANCO RF. Tratamento do tromboembolismo venoso. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 269-275, jul./dez. 2001.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) IMPORTÂNCIA > 600.000 CASOS ANO NOS EUA +/- 300.000 >> SPT +/- 120.000 TÊM RECORRÊNCIAS TEP LIDERA AS CAUSAS DE ÓBITOS HOSPITALARES PREVINÍVEIS Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

PATOGENIA TRÍADE DE VIRCHOW - (1856): ESTASE SANGUÍNEA LESÃO DO ENDOTÉLIO HIPERCOAGULABILIDADE Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TRÍADE DE VIRCHOW (1856) 1. ENDOTÉLIO: T. VENOSA QUANDO... Repulsão eletromagnética (carga -) Produção de Prostaciclinas Produção de Óxido Nítrico (NO) Antiagregantes plaquetários Ativadores da Fibrinólise T. VENOSA QUANDO... ENDOTÉLIO funcionalmente “ALTERADO ou ATIVADO”

Seios valvares → formação do TROMBO PRIMÁRIO → TROMBO SECUNDÁRIO TRÍADE DE VIRCHOW (1856) 2. ESTASE VENOSA – Seios valvares → formação do TROMBO PRIMÁRIO → TROMBO SECUNDÁRIO Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TRÍADE DE VIRCHOW (1856) 3. HIPERCOAGULABILIDADE TROMBOFILIA 1ª

TRÍADE DE VIRCHOW (1856) TROMBOFILIA 2ª 3. HIPERCOAGULABILIDADE PARANEOPLÁSICA (20%) DOENÇAS DO COLÁGENO IDADE > 40 ANOS IMOBILIZAÇÃO TVP PRÉVIA EP PRÉVIA VARIZES ANESTESIA GERAL INFECÇÃO QUIMIOTERAPIA ICC GRAVIDEZ/ PUERPÉRIO ANTICONCEPCIONAIS REPOSIÇÃO HORMONAL LES OUTRAS DOENÇAS ASSOCIADAS: POLICITEMA TROMBOCITOPENIA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL CONCEITO: Trombose do sistema venoso SUPERFICIAL, acompanhado de processo inflamatório, com formação de nódulos e cordões eritematosos.

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL ETIOPATOGENIA: Complicação das varizes OK Pós injeção de drogas OK Trombofilias Tromboflebite migratória (doença sistêmica...!) TAO (Trombo Angeíte Obliterante) S. de Trousseau – S. paraneoplásica ! Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL DIAGNÓSTICO: História e exame físico Cordão com sinais inflamatórios sobre trajeto venoso superficial Eco-Doppler colorido ou DUPLEX SCAN Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: linfangite erisipela eritema nodoso TVP vasculite nodular paniculite nodular outras Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL EVOLUÇÃO: Até 44% podem evoluir para TVP (maioria assintomática) Até 33% de flebites na coxa evoluem com TEP (maioria assintomática) MMSS – até 40% podem evoluir para TVP NA RECORRÊNCIA: Pesquisa de trombofilias: proteínas C e S, antitrombina III e resistência a proteína C ativada Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL TRATAMENTOS Tratamento Clínico: Medidas tópicas, elevação do membro, anti-inflamatórios e HBPM Tratamento Cirúrgico quando... Flebite ascendente (1/3 proximal da coxa) Trombo flutuante junto a Veia Femoral ou Poplítea EP prévia Contraindicação a AC Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TVP FORMAÇÃO DE TROMBOS NAS VEIAS PROFUNDAS Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

EPIDEMIOLOGIA - TVP ALTA INCIDÊNCIA! 60/100.000 h/ano – BRASIL 70% em cirurgias urológicas e ortopédicas 40 a 75% dos pacientes clínicos 22% das cirurgias abdominais Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

FISIOPATOLOGIA DA TVP ∆ HEMODINÂMICAS INFLAMAÇÃO ↓ Fluxo de RETORNO Venoso → ↑ Pressão Venosa → DOR e EDEMA INFLAMAÇÃO Liberação de substâncias inflamatórias → FEBRÍCULA, MAL- ESTAR e TAQUICARDIA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

NENHUM!!! ± 50% QUADRO CLÍNICO DA TVP EDEMA DOR EMPASTAMENTO MUSCULAR VEIAS SUPERFICIAIS DILATADAS AUMENTO DA TEMPERATURA CIANOSE, FLEGMASIA DOLENS (CERÚLEA e ALBA) – TVP ILIO-FEMORAL NENHUM!!! ± 50%

DIAGNÓSTICO DA TVP ANAMNESE - Fatores de risco, Trobofilias 1ª , 2ª , Dor, Edema EXAME FÍSICO Edema UNI ou BILATERAL? TCSC, Muscular? Veias superficiais dilatadas, Cianose, Palidez Dor – Muscular, Trajetos Venosos Manobras: Homans – dorsiflexão passiva do pé (+ em 60%)

BILATERAIS!!! DIAGNÓSTICO DA TVP SÍNDROME DA PEDRADA RUPTURA DE CISTO DE BAKER TROMBOSE OU RUPTURA (rara) de AN. POPLÍTEO PROCESSOS INFLAMATÓRIOS EDEMAS POR ICC HIPOALBUMINEMIA MEDICAMENTOS BILATERAIS!!! Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TVP X CÂNCER – SÍNDROME PARANEOPLÁSICA (20%) ATENÇÃO PARA... TVP PROXIMAL TVP BILATERAL TVP RECORRENTE TVP EM MEMBRO SUPERIOR TVP NA VIGÊNCIA DE ANTICOAGULAÇÃO TVP “IDIOPÁTICA” >> 8% TERÃO CA EM 3 a 6 MESES Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TVP MÉTODOS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS ECO DOPPLER COLORIDO (DUPLEX SCAN) – fluxo + compressão = 95 a 100% acerto SEMI-INVASIVOS (??) ANGIO TC, ARM, INVASIVOS (???) FLEBOGRAFIA RADIO-ISÓTOPOS FIBRINOGÊNIO MARCADO, ... TESTES SANGÜÍNEOS D-dímero (-) = exclui TVP e EP

DIAGNÓSTICO DA TVP. SBACV

EVOLUÇÃO e COMPLICAÇÕES DA TVP FASE AGUDA: Extensão proximal e/ou distal Flegmásia Embolia Pulmonar (TEP) FASE CRÔNICA: (Síndrome Pós Trombótica) A VEIA É RECANALIZADA (com lesão Parietal e VALVULAR) OU A VEIA PERMANECE OCLUÍDA HIPERTENSÃO VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

EVOLUÇÃO e COMPLICAÇÕES DA TVP Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO MEDIDAS GERAIS (Todos pacientes) Deambulação precoce Posição de Trendelemburg Hidratação Compressões pneumáticas Meias Fisioterapias motoras e respiratórias ... Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PAC. CLÍNICOS MEDIDAS GERAIS + HEPARINAS NÃO FRACIONADAS (HNF) 5.000UI SC 12/12h enquanto persistir o risco OU HEPARINAS BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) ENOXIPARINA (CLEXANE) 20mg SC/DIA NADROXIPARINA (FRAXIPARINA) 0,3mL/DIA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

PROFILAXIA DA TVP PAC. CIRÚRGICO

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PAC. CIRÚRGICOS MEDIDAS GERAIS + HNF Moderado risco: 5.000 UI sc 12/12h Alto risco: 5.000 UI SC 8/8h HBPM: Moderado risco: ENOXIPARINA 20 mg SC/D (Clexane), ou NADROPARINA 0,3 mL (Fraxiparina) Alto risco: iniciar 2 a 4h antes da cirurgia (a. geral) ou 1h após o bloqueio, ou 12h antes da cirurgia! ENOXIPARINA 40 mg SC/D (Clexane), ou NADROPARINA 0,6 mL (Fraxiparina) Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PAC. CIRÚRGICOS SITUAÇÕES ESPECIAIS CA >> 30 dias Obesidade Mórbida >> aumentar a dose em 25% + (15 dias ou +) FUTURO – VO Inibidores do Fator Tecidual Inibidores da geração de Trombina Inibidores diretos da Trombina Heparinas Orais Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TRATAMENTO DA TVP ANTICOAGULAÇÃO PLENA !!! MEDIDAS GERAIS Posição de Trendelemburg Hidratação Afastar fatores trombofílicos ... Fibrinolíticos (?) Tromboaspiração (?) Trombectomia (?) ANTICOAGULAÇÃO PLENA !!! Desde que não haja contraindicações ao seu uso Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TRATAMENTO DA TVP HBPM (SC) HEPARINA IV dose de ataque = 80ui/Kg manutenção = 18ui/Kg/h >> TC 1,5 a 2X ou TTPA (45 a 70s) HBPM (SC) ENOXIPARINA: peso em mg = dose de 12/12h ACO - (atuam nos Fatores II, X e Xa) RIVAROXABANA - Xarelto® DABIGATRANA - Pradaxa ® COUMARINAS - VARFARINA - Marevan® FEMPROCUMONA - Marcoumar® NÃO PRECISA CONTROLE C/ TAP TAP C/ INR 2 a 3X Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TRATAMENTO DA TVP CONTROLE QUANTO TEMPO TRATAR? Hemograma com PLAQUETAS! TC e TTPA para HEPARINAS TAP C/ INR P/ AVKs COUMARINAS - VARFARINA - Marevan® FEMPROCUMONA - Marcoumar® RIVAROXABANA - Xarelto® DABIGATRANA - Pradaxa ® QUANTO TEMPO TRATAR? TROMBOFILIA 1a ou 2a ? D-dímero NÃO PRECISAM CONTROLE C/ TAP Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR DEFINIÇÃO: Eventos cardiorrespiratórios que têm início a partir de um trombo originário de VEIAS sistêmicas (TVP) ou do CORAÇÃO DIREITO, ao impactar na árvore vascular pulmonar.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR PREVALÊNCIA: 3ª CAUSA DE MORTES NOS USA 20% DAS NECRÓPSIAS A INCIDÊNCIA AUMENTA COM A IDADE MMII – responsável pela maioria dos êmbolos MMSS, de raro a frequente 30% Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR ETIOPATOGENIA: Trombo inicial > propagação > desprendimento ou fragmentação > câmaras direitas > embolia pulmonar Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR FISIOPATOLOGIA: Alterações Cardiovasculares No pulmão Na circulação sistêmica No coração Alterações Respiratórias Taquipnéia reflexa - Não é dependente do grau de hipóxia   Trocas Gasosas Hipóxia com ou sem hipocapnia Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR SINAIS E SINTOMAS ...DEPENDE DO TAMANHO DO ÊMBOLO... ...e DA RESERVA CARDIOPULMONAR PRÉVIA ASSINTOMÁTICAS (GRANDE MAIORIA!) SINTOMÁTICAS   Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNÓSTICO: Suspeita Clínica (boa anamnese e exame clínico) Fatores de Risco + Quadro Clínico Sintomatologia Clássica (20%): Dispneia, com taquicardia + Dor torácica ventilatória dependente + Hemoptise Sinais Sentinelas: Dispneia, taquicardia, dor torácica, taquipneia, hemoptise, hipotensão, síncope.   Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNÓSTICO: Probabilidade clínica de TEP: (Wells et all) Clínica de TVP = 3,0 pontos Diagnóstico alt. é (-) provável do que TEV = 3,0 FC > 100 bpm = 1,5 Imobilizado ou cir. últimas 4 semanas = 1,5 TEV prévia = 1,5 Hemoptise = 1,0 Neoplasia = 1,0 TEP IMPROVÁVEL se ≤ 4 pontos (95% de acerto) (≥ 5 PROVÁVEL TEP) Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNÓSTICO e DIAGNÓSTICO DIFERNCIAL ECG Excluir IAM TEP – Taquicardia sinusal, alterações Inesp. do seg. ST e onda T (97%) IAM - Onda Q, elevação do seg. ST, inversão da onda T... RX DE TÓRAX: (AFASTAR) PNEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL ATELECTASIAS GASOMETRIA – Alcalose Ventilatória e hipoxemia (hipocapnia?)

TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNÓSTICO e DIAGNÓSTICO DIFERNCIAL ANGIO TC PULMONAR (+96%) ECOCARDIOGRAFIA – hipertensão pulmonar sobre o VD Transtorácica/Transesofágica: sensibilidade 30% e especificidade = (+)90% Estratificação de risco: forame oval patente + VD dilatado >> mau prognóstico >> fibrinólise precoce, mesmo nos estáveis CINTILOGRAFIA VENTILAÇÃO/PERFUSÃO se normal exclui TEP em 100% ANGIOGRAFIA PULMONAR (?) Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR BIOMARCADORES: D-dímero – marcador da fibrinólise endógena Se normal com suspeita clínica baixa = exclui TEP! Troponinas (Tn) Cardíacas – sofrimento miocárdico Mau prognóstico se elevados (>0,07µg/l) Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) – H. secretado pelo estiramento do músculo cardíaco, precede a ICC Bom prognóstico enquanto baixo (NT-proBNP ) < 600 pg/mL. Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR COMBINAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS: Confirmação: Arteriografia pulmonar TC helicoidal Cintilo com moderada ou alta prob. + alta prob. Clínica Evidências de TVP aguda + cintilo ou TCH inconclusivas Exclusão: Arteriografia pulmonar normal Cintilografia ventilação-perfusão NORMAL D-dímero NORMAL, com método de alta sensibilidade Cintilo com baixa probabilidade, ou TCH normal, + baixa probabilidade clínica Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TRATAMENTO CLÍNICO ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TRATAMENTO CLÍNICO ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TRATAMENTO CLÍNICO: ADEQUADA PROFILAXIA! MEDIDAS GERAIS ADEQUADA OXIGENAÇÃO ADEQUADO MONITORAMENTO – UTI ADEQUADA MANUTENÇÃO DOS SINAIS VITAIS   ANTICOAGULANTES Heparinas não fracionadas (HNF) – 5 a 10.000 IV + 18u/kg/h Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) SC Anticoagulação oral (AO) – ≥ 6 meses a p/ sempre. Trombólise – rTPA 10mg bolus IV + 40mg IV em 2h Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: TROMBOASPIRAÇÃO C/ S/ TROMBÓLISE INTRATROMBO EMBOLECTOMIA PULMONAR Choque cardiogênico que não responde a inotrópicos Hipoxemia progressiva sem resposta a terapia clínica FILTRO DE VEIA CAVA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

FILTROS DE VCI INDICAÇÕES: TVPs proximais com impossibilidade de anticoagulação TVPs proximais com complicações ao uso de AC TEP em vigência de AC Trombose de VCI Êmbolos sépticos e embolias paradoxais Pac. submetidos a embolectomia pulmonar

FILTROS DE VCI AMPLIAÇÃO DAS INDICAÇÕES: TVP com alto risco de TEP Reserva cardiopulmonar limitada Pacientes com alta probabilidade de TVP e TEP mas com contra-indicação de AC (politraumatizados com fraturas pélvicas, MMII...) TEV em pac. com câncer Trombo ílio femoral flutuante TEV em gestantes TEV em transplantados Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

FILTROS DE VCI

FILTROS DE VCI FILTROS: Greenfield Ninho de Pássaro Tulipa de Gunter Simons nitinol Vena-Tech Trap-Ease Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

FILTROS DE VCI SITUAÇÕES ESPECIAIS: Supra-renal Gravidez VCI dupla TVP VCI até as renais Trombose veias renais TEP com filtro em VCI TEP recorrente em paciente com veia ovariana ampla TVP em transpl. renais com contra-indicação a AC Tu renal invadindo a VCI Anomalia anatômica em VCI e necessidade de filtro Gravidez VCI dupla VC superior Temporários ANTICOAGULAÇÃO Manter se necessário pela doença básica, quando não contra-indicada. Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

CONSIDERAÇÕES FINAIS ALTA MORTALIDADE ... ALTA MORBIDADE EM NECRÓPSIAS, GRANDE MAIORIA DAS EP NÃO FORAM TRATADAS PORQUE NÃO FORAM SUSPEITADAS ... ALTA MORBIDADE TVP COM TRATAMENTO INADEQUADO (E AS VEZES COM TRATAMENTO ADEQUADO) LEVA A SÍNDROME PÓS TROMBÓTICA (SPT) >> 300.000/ANO NOS USA >90% DOS PACIENTES COM SPT DEVIDO A TVP ILIO- FEMORAL, EM 10 ANOS NÃO ESTARÃO CONDIÇÕES DE TRABALHAR! Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

academico/aulas-ministradas CONSIDERAÇÕES FINAIS AULA DISPONÍVEL EM: http://blog.abdofarret.com.br/ academico/aulas-ministradas Prof. Dr. ABDO FARRET NETO