Avaliação ortopédica dos pacientes portadores de paralisia cerebral submetidos a tratamento cirúrgico ortopédico e internados para reabilitação com um seguimento mínimo de 5 anos Gabriela Binotto Pedro Felipe Xavier Fontes Fabio Peluzo Alexandre Zuccon Mauro Morais Celso Cruz Francisco Violante

INTRODUÇÃO O termo paralisia cerebral (PC) refere se a um grupo de distúrbios do desenvolvimento postural e do controle motor devido uma lesão não progressiva no sistema nervoso central. Principal causa de incapacidade em crianças no mundo, ocorrendo em 2 a 3 crianças a cada 1.000. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D; Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. (2005) Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005.

INTRODUÇÃO O Sistema de Classificação de Função Motora Grossa (GMFCS) é considerado como sendo uma das escalas mais importantes para a medição da Função no PC. Cinco Níveis Motores Palisano R, Rosenbaum P, Walters S, Russell D, Wood E, Galuppi B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: 214–223

INTRODUÇÃO O tratamento dos pacientes com paralisia cerebral (PC) CONSERVADOR OU CIRÚRGICO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR REABILITAÇÃO SUCESSO DO TRATAMENTO Orthopaedic Management in Cerebral Palsy. Philadelphia: 1987:497.

OBJETIVO Avaliar se os pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico ortopédico e internados para reabilitação em nossa instituição mantiveram o mesmo padrão de marcha após 5 anos de seguimento, bem como verificar se os procedimentos cirúrgicos ortopédicos realizados se mantiveram, ou recidivaram ao longo do tempo, influenciando ou não no status de deambulação do paciente.

MATERIAL E MÉTODOS Estudo Retrospectivo. Análise de prontuário – 2005, 2006, 2007 PC

MATERIAL E MÉTODOS Deformidades ortopédicas  Tratamento Cirúrgico  Internados para Reabilitação

MATERIAL E MÉTODOS Excluímos do Estudo Pacientes submetidos a cirurgia ou reabilitação em outro serviço. Não ficaram internados para reabilitação.

MATERIAL E MÉTODOS Fatores Analisados nos Prontuários GMFCS Data das cirurgias realizadas, Data de internação para reabilitação e data da alta após reabilitação, Exame físico ortopédico após alta, Padrão da marcha na alta médica: deambuladores comunitários (DC) deambuladores domiciliares (DD) deambuladores terapêuticos (DT) não deambuladores.

MATERIAL E MÉTODOS Classificação social 2 Etapa  Convocação dos Pacientes Padrão de marcha Exame físico ortopédico Manutenção ou recidiva cirúrgica ortopédica Grau de satisfação do paciente Classificação social A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, E Assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS N = 50 pacientes Idade atual média de 20,5 anos. Tempo médio de seguimento 6,4 anos Classe social 90% entre B1 e C2. Critério de Classificação Econômica Brasil CCEB – site www.abep.org.

RESULTADOS II IV III

RESULTADOS Quadril  Correção de flexo e osteotomias Joelho Correção do flexo de joelho PPV  Correção de pé plano valgo PEV  Correção de pé equino varo

RESULTADOS Dos 24 pacientes do nível motor III, 20 se mantiveram deambuladores comunitários e apenas 4 regrediram o status de deambulação (significativo p < 0,001). Em contrapartida, dos 14 pacientes do nível motor IV, apenas 3 mantiveram o status de deambulação conseguidos com a reabilitação (significativo p < 0,001).

RESULTADOS

RESULTADOS Bom resultado  Manutenção do status de marcha comparado ao de alta da reabilitação  Significativo (p<0,001)

RESULTADOS Em relação à recidiva das deformidades após seguimento mínimo de 5 anos, obtivemos que a correção do flexo de joelho e do pé plano valgo foram os que mais recidivaram em 40,5% e 41,7% dos casos respectivamente .

DISCUSSÃO GMFCS, 48 % dos nossos pacientes são do nível motor III. Deambulam com auxiliar de marcha por longas distâncias e apresentam diversas deformidades ortopédicas que necessitam de correção para que possam ser reabilitados. Em geral tem bom prognóstico de marcha, a indicação de cirurgia e de reabilitação normalmente é mais precisa e sem muitas controvérsias entre os cirurgiões ortopédicos. Muitas vezes os pacientes do nível motor IV nos gera dúvida em relação ao benefício da cirurgia com propósito de reabilitação. Ana Presedo, MD, Chang – Wug OH, MD, Kirk W. Darney, MD, Freeman Miller, MD – Soft tissue release to treat Spastic Hip Subluxation in children With Cerebral Palsy – JBJS vol. 87-A num. 4. April 2005 - 832 -845. Sutherland DH, Davids JR. Common gait abnormalities of knee in cerebral palsy. clin Orthop 288: 139 -147

DISCUSSÃO Deformidade ortopédica mais prevalente  Flexo de joelho  48 pacientes. Literatura  não há um número exato da incidência do flexo de joelho, mas essa é a deformidade mais comumente encontrada em diversos estudos. Flexo de joelho  uma das cirurgias mais comumente realizadas no PC para evitar a marcha em agachamento. Sutherland DH, Davids JR. Common gait abnormalities of knee in cerebral palsy. clin Orthop 288: 139 -147 Gage JR (1990). Surgical treatment of knee dysfunction in cerebral palsy. Clin Orthop 253: 45-54.

DISCUSSÃO Os trabalhos na literatura mostram recidivas de flexo de joelho em torno de 20 a 30% nos pacientes portadores de PC. A recidiva de deformidades no nosso estudo ocorreram em proporções menores que a deformidade inicial. Mauro Morais Filho, Daniella L. Neves, Fabio Peluzo Abreu, Leandro Guimarães, Yara Juliano. Treatment of fixed knee flexion deformity and crouch gait using distal femur extension osteotomy in Cerebral Palsy. J child Orthop 2008 – 2:37-43 January. Zimmerman MH, Smith CF, Oppenheim WL (1982). Supracondylar femoral extension osteotomies in the treatment of fixed flexion deformity of the knee. Clin Orthop 171:87 – 93.

DISCUSSÃO Gannotti et al  para os pacientes do nível motor III, a idade não influenciou a velocidade de marcha, o aumento da flexão do joelho no apoio ou o aumento do ângulo poplíteo não prejudicou o paciente em relação ao status de marcha. Gannotti et al  o aumento do índice de massa corpórea não estava associado a diminuição de velocidade de marcha ou aumento da flexão do joelho no apoio.  Isso pode justificar a manutenção do status de marcha em nossos pacientes do nível motor III ao longo desses seis anos de média. Gannotti, Mary PHD; Gordon George E et al. Changes in gait Velocity, Mean Knee Flexion in Stance, Body Mass Index and popliteal angle with age in ambulatory children with Cerebral Palsy. JPO vol 28(1), January / February 2008, pp 103-111 JPO 2004

DISCUSSÃO Nivel III – Bons resultados Nivel IV – Resultados ruins Influenciou o resultado o nível motor do paciente e não fatores como deformidade ortopédica residual, idade e nível sócio econômico.

CONCLUSÃO Os pacientes com GMFCS II/III se mantiveram com o mesmo padrão de marcha ao longo desses anos se beneficiando com o tratamento proposto. Os pacientes do nível motor IV, em 73% dos casos, perderam o status de deambulação ao longo de cinco anos. O aspecto social dos pacientes aparentemente não influenciou nos resultados. As recidivas de deformidades ortopédicas são comuns, porém em menor escala não influenciando os resultados.