J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira

Tumores malignos do estômago Carcinoma 95% Linfoma não Hodgkin 4% Sarcoma 1%

Carcinoma gástrico: Sobrevida global 26,3 % 20,9 % meses

CARCINOMA GÁSTRICO Nº de doentes

Carcinoma do estômago Nº de doentes

CARCINOMA GÁSTRICO Localização do carcinoma n = 314 p = 0,055

Localização do carcinoma Padrão de expressão das mucinas

MUC5AC Antro

Cárdia MUC2

Carcinomas mucinosos MUC5AC Carcinomas difusos

CARCINOMA GÁSTRICO Tipo intestinalTipo difuso

A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade. Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos. Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro. Associação com dispepsia - controversa. H. pylori: epidemiologia

Carcinoma Gástrico Infecção por H. pylori Proliferação epitelial Erros na mitose Mutações Cancro do estômago Inflamação aguda e crónica Mutagéneos relacionados com a inflamação Reparação do DNA Mutagénios na dieta Antioxidantes na dieta

Carcinoma gástrico: Sexo n = ,4 % 28,6 %

Carcinoma gástrico: Idade 406N = idade do doente Mediana: 65 anos Média±DP: 62±14,2 anos

Carcinoma gástrico Sintomatologia Emagrecimento Anorexia Anemia Hematemeses Náuseas e vómitos Dor

Carcinoma gástrico Queixas Emagrecimento Dor abdominal Náuseas Anorexia Disfagia Melenas Saciedade precoce Dor tipo ulceroso Edema dos membros inferiores

Carcinoma gástrico: Diagnóstico

Carcinoma gástrico: Diagnóstico

Carcinoma gástrico: Diagnóstico Endoscópico

Carcinoma gástrico Disseminação neoplásica Progressão na parede gástrica Progressão linfática Progressão hematogénea Sementeira peritoneal Sistema TNM

Carcinoma avançado “Early cancer” Progressão na parede gástrica

Progressão na parede gástrica ECOENDOSCOPIA

TAC ECOENDO Metastização ganglionar

Metastização hepática

Células de carcinoma gástrico livres no peritoneu Carcinomatose peritoneal

Carcinoma gástrico: Sobrevida (tipo de cirurgia) Breslow: p< Log Rank: p< Ressecção N/ ressecção

Carcinoma gástrico Objectivos do tratamento cirúrgico: Remover o tumor com margens de segurança Remover as cadeias de drenagem linfática

0,2,4,6,8 1 % Sobrevida Meses Fundo/corpo Antro Cárdia Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma p=0,006

Drenagem linfática

Grupos ganglionares no carcinoma do estômago N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica) N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior N4 – gânglios na região para-aórtica

Carcinoma gástrico Indicações para ressecção paliativa: Obstrução Hemorragia Dor intratável

Carcinoma gástrico Contra-indicações para ressecção paliativa: Ascite neoplásica “Bloomer’s shelf” Metástases supraclaviculares esquerdas Metástases ósseas Metástases hepáticas

Gastric carcinoma: Surgical team experience - mortality 30 days mortality 3.3 % 60 days mortality 4.7 %9 pts 13 pts

Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida global ,0,8,6,4,2 0,0 38,3 % Mediana: 31 meses

CANCRO DO ESTÔMAGO Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica Classificação de Laurén Classificação de Ming Classificação de Carneiro e col. Desmoplasia Invasão venosa Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Marcadores moleculares

CANCRO DO ESTÔMAGO

Gastric carcinoma: tumour-related factors Wall depth invasion 17.1% 50.8% 26.5% Months Cum Survival 1,0,8,6,4,2 0,0 5.6% T2 T1 T3 T4 p<0.001

N (TNM) Carcinoma gástrico ressecável 40,0 % 2,7 % 26,4 % 30,9 %

Sobrevida [N (TNM)] Breslow: p< Log Rank: p< Carcinoma gástrico ressecável N0 N1 N2 N3

Sobrevida [N (TNM 97)] Carcinoma gástrico ressecável Breslow: p< Log Rank: p< N0 N1 N2 N3

Estadiamento CirurgiãoPatologista 15

Estadio (TNM) Carcinoma gástrico ressecável 7,3 % 20,0 % 12,3 % 24,5 % 21,4 % 11,3 %

Sobrevida [estadio (TNM)] Carcinoma gástrico ressecável Breslow: p< Log Rank: p< IIIA II IB IA IIIB IV

Localização ParâmetrosCárdiaFundo/corpoAntro Idadep=0,005ns Sexons Forma macroscópicap=0,048p=0,0005ns Classificação de Laurénns Classificação de Carneiro et col.p=0,003ns Classificação de Mingp=0,0001p=0,02p=0,048 Desmoplasiap=0,02p=0,04p=0,02 Tamanho do tumornsp=0,048ns Penetração do tumor na paredens p<0,0001 Invasão venosap=0,02 p<0,0001 Metastização ganglionarp=0,03nsp<0,0001 pTNM “antigo”nsp=0,01p<0,0001 pTNM “actual”p=0,03p=0,0005p<0,0001 Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma

GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise) “93TNM” stage p=0.001 p=0.002p<0.001 Venous invasion p=0.001 p<0.001 Age p=0.005 Parameters Cardia Fundus/bodyAntrum Tumor sizep=0.001

Factores de prognóstico Tipo de ressecção (R0) Estadio (TNM) Nº de gânglios invadidos Relação: gânglios invadidos / ressecados

R0 N - VIGILÂNCIA N + VIGILÂNCIA Carcinoma gástrico ressecado QUIMIOTERAPIA R1 e R2

“Follow-up” no carcinoma gástrico Avaliação clínica Marcadores tumorais Endoscopia T.A.C.

Situações pré-neoplásicas Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Pólipos gástricos Estômago operado Anemia perniciosa Úlcera gástrica

Como melhorar o estado actual ? Investir na prevenção primária Diagnosticar cada vez mais precocemente Melhorar o tratamento cirúrgico Melhorar tratamentos adjuvantes Investigar tratamentos neo-adjuvantes

J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia 4 Dir.: Prof. Dr. Valdemar Cardoso