Aula II: Fórmulas Infantis ≈ Aula II: Fórmulas Infantis Profa. Dra. Tais Daiene Russo Hortencio

Alimentação - primeiros meses de vida A Organização Mundial da Saúde recomenda a amamentação  exclusiva nos seis primeiros meses de vida e oferta do leite materno até 2 anos de idade.  Alimentação - primeiros meses de vida Na impossibilidade do uso do leite materno, as fórmulas lácteas infantis representam um opção superior à do leite de vaca não modificado.

Fórmulas Industrializadas (FÓRMULAS LÁCTEAS MODIFICADAS PARA LACTENTES OU FÓRMULAS INFANTIS) Produto em forma líquida ou em pó, destinado a alimentação de lactentes, sob prescrição, em substituição total ou parcial do leite humano, para satisfação das necessidades nutricionais deste grupo etário (CODEX ALIMENTARIUS). (Codex Alimentarius: Programa Conjunto da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação - FAO e da Organização Mundial da Saúde – OMS)

DEFINIÇÃO: Fórmulas Infantis Produtos modificados  composição semelhante ao Leite materno; atender aos padrões do Codex Alimentarius(FAO-OMS) nutricionalmente adequada segura para o lactente satisfazer a criança aceitável em paladar/cheiro disponibilidade e custo

O jeito certo de preparar a fórmula… Lave as mãos com sabonete e água. em seguida, ferva a água potável que usará na mamadeira. Leia as instruções da embalagem com atenção = adicionar mais ou menos pó pode prejudicar a criança. Derrame a quantidade correta de água (que deve estar a 70 °C) na mamadeira limpa e esterilizada. Adicione o pó e mexa suavemente. Coloque a mamadeira embaixo da pia ou em uma panelinha com água para esfriar. Pingue algumas gotas do leite no seu pulso. Ele tem que estar morno. se necessário, esfrie um pouco mais. Caso o bebê não zere a mamadeira, jogue fora o conteúdo restante em até 2 horas. OMS, 2016

Algumas fórmulas apresentam adições específicas de outros nutrientes. Fórmulas infantis As fórmulas infantis contêm: Em geral, a concentração de nutrientes é maior do que do LH para “tentar” compensar uma possível baixa biodisponibilidade do nutriente Gordura Carboidratos Proteínas Minerais Oligoelementos (vitaminas e microminerais) Nucleotídeos Prebióticos Algumas fórmulas apresentam adições específicas de outros nutrientes.

Fórmulas infantis 0,67 kcal/kg Densidade calórica Principal fonte de CHO é a lactose Carboidrato Proteína = 1,8 kg/100 kcal (fórmula de partida) A relação proteína do soro: caseína = 70:30 (fórmula de partida) e 60:40 (fórmula de seguimento - semelhante ao LH). Principal fonte de proteína do soro é a β-lactoglobulina Do LH é a lactoalbumina. Proteína

Fórmulas infantis Lipídios No processo de preparação da fórmula, a gordura do leite de vaca é retirada e substituída por: Gordura vegetal poli-insaturada + mistura de óleo de gordura vegetal e animal (↑ digestibilidade e a concentração de ácidos graxos essenciais). Lipídios

Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B6 (piridoxina) Recomendações dos valores de nutrientes para as fórmulas infantis (em 100 kcal) Nutrientes Variação mínima Variação máxima Proteína 1,8 g 3 g Gordura 4,4 g 6 g Ácido linoleico 0,3 g 1,2 g Vitamina A 60 mcg 180 mcg Vitamina D 1 mcg 2,5 mcg Vitamina k 4 mcg 25 mcg Vitamina E 0,5 mcg 5 mcg Vitamina C 10 mg 30 mg Vitamina B1 (tiamina) 300 mcg Vitamina B2 (riboflavina) 80 mcg 400 mcg Vitamina B6 (piridoxina) 35 mcg 175 mcg Vitamina B12 0,1 mcg Niacina 1500 mcg Ácido fólico 10 mcg 50 mcg Ácido pantotênico 2000 mcg Biotina 1,5 mcg 7,5 mcg

Inositol (C6H12O6) Dambose Recomendações dos valores de nutrientes para as fórmulas infantis (em 100 kcal) Nutrientes Variação mínima Variação máxima Colina (amina) 7 mcg 50 mcg Inositol (C6H12O6) Dambose 4 mg 40 mg L-carnitina 1,2 mg n.s Cálcio 50 mg 140 mg Fósforo 25 mg 90 mg Magnésio 5 mg 15 mg Ferro 0,3 mg 1,3 mg Iodo 10 mcg Zinco 0,5 mg 1,5 mg Cobre 35 mcg 80 mcg Manganês 1 mcg Sódio 20 mg 60 mg Potássio 160 mg Cloro Selênio 9 mcg Adaptado de ESPGHAN (2005)

Quando o aleitamento materno não é possível Fórmulas infantis Indicação: Quando o aleitamento materno não é possível As fórmulas infantis são elaboradas, principalmente, a partir do leite de vaca e extrato de soja. 1º semestre de vida Fórmulas infantis de partida 2º semestre de vida Fórmulas infantis de seguimento para lactentes 12 meses – 3 anos De seguimento para a primeira infância <34 semanas <1500g Rn de Alto Risco – Prematuros Após 1 ano de vida, o leite de vaca pode ser oferecido

Fórmulas infantis especiais Indicação: Condições Fisiológicas/patológicas Refluxo gastroesofágico Intolerância à lactose Alergia à proteína (APLV)

Fórmulas de Partida Formulações que preenchem adequadamente as necessidades de nutrientes de crianças saudáveis, quando utilizadas de forma exclusiva até 6 meses de idade. DENSIDADE ENERGÉTICA – 0,60 a 0,70/ml (60 – 70 cal/100ml); próxima ao do leite humano CARBOIDRATOS – principal lactose + maltodextrina PROTEÍNAS – teor superior ao do leite humano, relação lactoalbumina/caseína = 60/40 GORDURAS – gordura láctea substituída por gordura vegetal, que melhora a digestibilidade e oferta de ácidos graxos essenciais

Fórmulas de Partida DEMAIS NUTRIENTES – teor mais elevado se sua comparado ao leite humano, para compensar menor biodisponibilidade NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESSENCIAIS – acrescentados (taurina, carnitina) OSMOLALIDADE – 460 mOsm/Kg (AAP)

FÓRMULAS INFANTIS PARA LACTENTES (< 6 MESES

Fórmulas de Seguimento ou Seqüenciais Produto em forma líquida ou em pó, utilizado como substituto do leite materno a partir do 6° mês, quando indicado, e para crianças na primeira infância (12 meses a 3 anos). Deve-se adequar às necessidades nutricionais desta faixa etária Teor protéico – semelhante partida Teor de Ferro - maior às fórmulas de

FÓRMULAS INFANTIS DE SEGUIMENTO PARA LACTENTES (A PARTIR DE 6 MESES)

Fórmulas Isentas de Lactose Intolerância à lactose causada por deficiência de lactase - lesões da mucosa intestinal ou causas genéticas. Indicadas para crianças com má digestão da lactose (congênita, doença celíaca, ressecção intestinal, desnutrição, recuperação de diarréia). recomendações - Codex Alimentarius. CARBOIDRATOS - maltodextrina (alta densidade energética, sem interferir na osmolalidade). GORDURAS - óleos vegetais. Basicamente, apresentam a mesma composição das fórmulas modificadas à base de leite de vaca, porém isentas de lactose.

Fórmulas sem lactose Isentos de lactose e à base de leite de vaca Tipo Produto Energia (kcal/100 ml) Proteína (g/100ml) HC (g/100ml) Lípideos (g/100ml) Reconsti- tuição Isentos de lactose e à base de leite de vaca Nan sem lactose Aptamil 67 1,7 7,6 3,3 1 medida para cada 30ml Enfamil sem lactose 70 1,00 7,29 3,6 Leite de vaca com baixo teor de lactose Batavo lactose reduzida 64 3,14 5,21 (1,54g lactose) 3,4 Embalagem longa vida de 1L Levíssimo – CCPL 46,7 3,5 4,4 (0,4g 1,5 Parmalat – lactose reduzida 45 3,1 4,8 (0,5g

Fórmulas Anti-regurgitação Refluxo Gastro-esofágico (RGE) - considerado fisiológico no período neonatal (metade dos lactentes até 2 meses de idade apresentam regurgitação). Causas: imaturidade do Esfíncter Esofágico Inferior, pequeno tamanho do estômago, esôfago curto, disfunção peristáltica. Patológico - alergia ao leite de vaca, anormalidades da motilidade. Tratamento – ESPGHAN (2005): manejo dietético com fórmulas espessadas. CARBOIDRATOS Contém: maltodextrina, lactose e amido de arroz ou milho pré-gelatinizado (espessa em contato com a secreção gástrica) e goma. Basicamente, mesma composição das fórmulas modificadas à base de leite de vaca - Codex Alimentarius.

NAN AR APTAMIL AR ENFAMIL AR Calorias 67 68 Proteínas 1,7 Carboidratos 7,9 8,1 7,6 Gorduras 3,2 3,1 3,5 Amido de milho pré- gelatinizado goma Amido de jataí arroz pré - gelatinizado

Fórmulas à Base de Proteina de Soja A American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition(AAP), 1992, indica o uso de fórmula à base de soja para crianças: cujas necessidades nutricionais não são preenchidas pelo leite materno; deficiência transitória de lactase; crianças nascidas, com galactosemia ou deficiência hereditária de lactase; documentada alergia ao leite de vaca mediada por IgE.

Fórmulas à Base de Proteina de Soja Proteína isolada da soja promovem crescimento pôndero-estatural e mineralização óssea equivalente aos obtidos com fórmulas à base de leite de vaca - recomendações da AAP e Codex Alimentarius CARBOIDRATOS sacarose. - maltodextrina, isentas de lactose e GORDURAS - óleos vegetais. DENSIDADE ENERGÉTICA - 0,60-0,70 Kcal/ml. VITAMINAS E MINERAIS - quantidades superiores. SUPLEMENTAÇÃO - metionina, carnitina, taurina.

FÓRMULAS INFANTIS DE PROTEÍNA ISOLADA DE SOJA Produto (100ml) HC (g) G (g) P (g) Cal (Kcal) Nan soy/Nestlé 7,4 100% maltodextrina 3,4 1,8 67 Aptamil 1 soja/Danone 6,7 3,6 66 Aptamil 2 soja/Danone 7,6 2,2 72 Enfamil ProSobee Premium/ Johnson 7 100% polimeros de glicose 3,5 2,0 70 Isomil Advance 1/ Abbott 6,9 xarope de milho + sacarose 3,7 Isomil Advance 2/ 8,0 3,1 2,3 68 Alto conteúdo fitoestrógenos (isoflavonas) Alumínio Manganês Fitatos

Por: R$ 35,13 à vista

Rórmulas lácteas especiais Prematuridade Na alimentação de lactentes prematuros, deve-se considerar: Maturidade da função digestiva Sensíveis aos efeitos da subalimentação Maior velocidade de crescimento que, aliada às suas reservas limitadas de energia, os torna particularmente sensíveis aos efeitos da subalimentação Maior velocidade de crescimento aliada às suas reservas limitadas de energia

Prematuridade Em neonatos prematuros, a diminuição da atividade da lipase duodenal e dos ácidos biliares reduz para 65-70% a absorção da gordura ingerida; Neste sentido, o LH é vantajoso, pois conta com a própria lipase, que auxilia na digestão de triglicerídeos;

Deficiência de lactase Menor absorção e digestão de CHO Prematuridade Deficiência de lactase Menor absorção e digestão de CHO Para compensar essas fórmulas, além de lactose, são acrescidas de polímeros de glicose – uma vez que o transporte ativo de monossacárides pela mucosa intestinal está presente nos prematuros.

Prematuridade Importante para a incorporação óssea e para propiciar taxas de mineralização óssea semelhante às da vida intrauterina. Fórmulas para prematuros contêm maiores quantidades de cálcio, fósforo e vitamina D

Fórmulas para prematuros têm: Prematuridade Fórmulas para prematuros têm: ˃ teor de energia (0,81 kcal/mL), proteínas, TCM, vitaminas e minerais. ˂ teor de lactose Suficientes para prematuros com peso de 2 e 2,5 kg quando utilizados como fonte única de nutrientes

Prematuridade Atenção a função dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa - LCPUFAs Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa – LCPUFAs são essenciais para: O desenvolvimento da retina Sistema nervoso central AA e DHA são pré-existentes no leite materno LCPUFAs tb parecem estar implicados nas reações imunológicas, nas interações de receptores de hormônios e na expressão da mensagem gênica. + estudos são necessários Melhorando a acuidade visual e desenvolvimento psicomotor e cognitivo, especialmente em prematuros

Fórmulas para Prematuros e/ou RN baixo peso Fórmula acrescida de soro de leite, ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LC-PUFAs) Indicada para atender às necessidades nutricionais dos prematuros e/ou recém-nascidos de baixo peso, levando em consideração sua imaturidade digestiva e metabólica Carboidratos: Maltodextrina e Lactose Lipídios: TCM, óleo de canola, óleo de girassol, gordura láctea, óleo de peixe

Fórmulas Infantis – características - proteínas Previne manifestações alérgicas* ANTES que apareçam Reduz manifestações alérgicas DEPOIS que apareceram Fórmulas de rotina Fórmulas parcialmente hidrolisadas Fórmulas extensamente hidrolisadas Fórmulas de aminoácidos livres ou elementares Proteínas intactas Peptídeos grandes 60-70% peptídeos >5000 daltons Peptídeos pequenos 99% peptídeos <3000 daltons 100% aminoácidos

Fórmulas Infantis > Hidrólise → < Antigenicidade da Fórmula PROTEINA INTACTA PARCIALMENTE HIDROLISADA EXTENSAMENTE HIDROLISADA 15.000 – 30.000 dáltons > 2.000 dáltons < 2.000 dáltons MENOR POTENCIAL ALERGÊNICO

Fórmulas Semi-elementares Formulações a base de hidrolisado protéico - proteína submetida a processo de hidrólise, que resulta em oligopeptídeos (incapazes de desencadear resposta imunológica).  Indicadas em casos de alergia ao leite de vaca e soja, condições de má absorção (doença gastrointestinal, hepatobiliar, fibrose cística, Síndrome do Intestino Curto, colestase). PROTEÍNAS – 2,0 a 2,5g/100ml. Fonte: caseína, proteína do soro, soja e colágeno. CARBOIDRATOS - maltodextrina e amido pré-gelatinizado. GORDURAS - óleos vegetais e triglicérides de cadeia média. São completas (Codex Alimentarius), pouco palatáveis, de alto custo e alta osmolalidade.

FÓRMULAS INFANTIS HIPOALERGÊNICAS Produto (100ml) HC (g) G (g) P (g) Cal (Kcal) Nan H.A./Nestlé 7,8 100% lactose 3,4 95% gordura vegetal, 4% górdura láctea 1% óleo de peixe DHA/ARA - 7,8/7,8 1,8 100% soro do leite parcialmente hidrolisado 67 Aptamil Pro Expert Danone 7,2 97% gordura vegetal, 3% gordura animal DHA e ARA – 6,7/11mg 1,5 100% soro do leite parcialmente hidrolisado Nucleotídeos Prebióticos 10% FOS 90% GOS

FÓRMULAS INFANTIS EXTENSAMENTE HIDROLISADAS SEM LACTOSE (APLV)

Fórmulas infantis à base de proteínas extensamente hidrolisadas R$ 126,28 à vista

Fórmulas Elementares Formulações à base de hidrolisado protéico - proteína submetida a processo de hidrólise, que resulta em aminoácidos livres (100%).  Indicadas sucesso nos casos nos no tratamento quais não se com fórmulas obteve semi- elementares (quanto mais extensa a hidrólise, menor a antigenicidade). AMINOÁCIDOS SINTÉTICOS CARBOIDRATOS - maltodextrina. GORDURAS - óleos vegetais e TCM. São completas (Codex Alimentarius), pouco palatáveis, de alto custo e alta osmolalidade.

FÓRMULAS 100% AMINOÁCIDOS LIVRES Produto (100ml) HC (g) G (g) P (g) Cal (Kcal) Neocate LCP/ Danone 1:30 7,2 100% maltodextrina 3,4 1,9 71 Puramino/ MeadJohnson 1:30 7,0 Polímeros glicose + amido 3,6 DHA:ARA (1:2) 68 Aminomed/ Comidamed 6,8 3,2 1,8 63 Alfamino/Nestl 7,9 Xarope glicose desidratada 25% TCM DHA e ARA 70 é

FÓRMULAS PARA CRIANÇAS > 1 ANO (semi-elementar/ elementar) Produto (100ml) HC (g) G (g) P (g) Cal (Kcal) Neocate Advance/ Support 15 100% maltodextrina 3,5 35% TCM 2,5 100% aas livres 100 Peptamen Junior/Nestlé 14 77% polissacarídeo 23% sacarose 3,9 60% TCM 3,0 eH soro leite 102

Fórmulas a base de aminoácidos R$ 407,50 à vista

Fórmula para pre-termo Hiper-calórica para o 1º ano de vida Valores máximos e mínimos, de macro e micronutrientes, das principais categorias de fórmulas disponíveis no mercado. Principais componentes LH termoa LH pre-termoa Fórmula para pre-termo Hidrolisa- do AA Partida Seguime-nto Soja Sem lactose Hiper-calórica para o 1º ano de vida Densidade calórica 0,6-0,69 0,67-0,72 0,8-0,81 0,66-0,7 0,7-0,71 0,66-0,68 0,67-0,68 0,67-0,7 0,6-0,7 1 Proteínas (g/L) 1,4-1,8 1,8-2,4 2,3-3 1,8-2,1 1,9-1,95 1,2-1,4 1,5-2,1 1,8-3,2 1-1,4 2,6 Lipídios (g/L) 3,1-4 3,8-4,4 4,2-5,1 3,5-3,8 3,4-3,45 3,4-3,7 2,9-3,6 3,1-3,6 3,4-3,6 5,4 Carboidratos (g/L) 6,5-7,3 6,1-7,0 7,8-11 6,8-7,7 7,9-8,1 7,0-7,9 7.3-8,1 7-8,1 7-7,8 10,3 Sódio (mg) 8,5-16,9 11,6-21,8 43-58 18-35 18-25 15-26 19-35 24-35 17-22 25 Potássio (mg) 15-16 15-17 72-100 65-88 63-79 62-79 85-95 71-100 65-79 93 Cálcio (mg) 24,9-25,4 21,6-24,7 120-122 54-64 49-57 41-53 57-86 64-95 55 80 Fósforo (mg) 15,1-16,8 14,2-14,4 0,5-1,7 35-36 35-39 21-30 32-62 46-66 32-37 40 Ferro (mg) 0,1 66-72 0,84-1,2 0,7-1,05 0,42-1,2 1,1-1,2 0,7-1,2 0,74-1,2 Fórmulas infantis As fórmulas são para 100 ml de reconstituição; LH = Leite humano; AA = Aminoácidos; a Valores podem variar de acordo com o estado nutricional da nutriz e idade gestacional.

Bibliografia Nogueira RJ, Lima AE, Prado CC, Ribeiro AF. Nutrição em pediatria oral, enteral e parenteral. São Paulo: Sarvier; 2011. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41 (Suppl 2):S1-87. Vitolo, Márcia Regina. Nutrição da gestação ao envelhecimento. Editora Rubio, 2014. Waitzberg, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017

Bibliografia