Dispnéia de origem cardíaca na DPOC VI Congresso Brasileiro de Asma II Congresso Brasileiro de DPOC II Congresso Brasileiro de Tabagismo IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Tisiologia Mesa-redonda: Manifestações cárdio-circulatórias da DPOC Dispnéia de origem cardíaca na DPOC Sérgio Menna Barreto Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul

USA DPOC 14 milhões ICC 5 milhões Barnes PJ. NEJM 20000; 343: 269 Jessup M, et al NEJM 2003; 348::2007 ICC: insuficiência cardíaca crônica

DPOC: prevalência de 20% a 32% em pacientes com ICC DPOC: 10% em pacientes hospitalizados por ICC ICC: risco de 4,5 ( 95% IC 4,25 – 4,95) em DPOC em controles por idade corrigidos para FR cardiovasculares Le Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171

A prevalência de ICC é várias vezes maior em pacientes hospitalizados que tem também o código de DPOC - Admissão e alta Holguin F et al. Chest 2005; 128:2005 Taxa relativa idade- ajustada de admissões por ICC: 5,5 (4,71 – 5,73) OR de ICC como co-morbidade: 8,48 ( 7,65 – 9,40) em DPOC vs control Sidney S et al. Chest 2005; 128:2068 IC 95%

DPOC e ICC Tabagismo é comum a ambas DPOC é uma co-morbidades associada à ICC DPOC atrasa o diagnóstico de ICC DPOC reduz a adesão ao tratamento da ICC Ambas tem exacerbações agudas

Risco cardiovascular em DPOC Pacientes com DPOC estão sob risco de mortalidade CV VEF1 é tão preditor de mortalidade CV como colesterol sérico Em DPOC a maior causa de morte é cardiopatia isquêmica e não insuficiência respiratória A inflamação sistêmica “low-grade” aceleraria a progressão da ateroesclerose  miocardiopatia isquêmica Le Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171 CV: cardiovascular

Apresentações clínicas DPOC: dispnéia e fadiga ICC: dispnéia e fadiga Dispnéia Fadiga DPOC obstrução fluxo aérea miopatia esquelética ICC edema pulmonar miopatia esquelética

Dispnéia e fadiga em pacientes sem DPOC levam à investigação cardiovascular Em pacientes com DPOC estável queixas de dispnéia ou fadiga .... sugere exacerbação da própria DPOC ... atrasam Dx CV ... ­ mortalidade

80 pacientes com DPOC: Dx reconhecida em 67 vs perdida em 13 72 pacientes com doença coronariana: Dx correto em 69 vs errado em 3

Circulation 2002; 106: 416-22 Breathing Not Properly - BNP - Multinational Study 7 centros 1.586 pacientes com dispnéia aguda 1.538 – 97% Dx de ICC pelo médico assistente Avaliação clínica e BNP Dois cardiologistas independentes cegos BNP

Principais peptídeos natriuréticos BNP polipeptídeo 32 aminoácidos Secretado pelo miocárdio ventricular em resposta a distenção excessiva do miócito Botelho CMA et al. 2007

Dx final ICC 722 – 47% pacientes 80% nível certeza julgamento clínico S 49% E 96 % BNP 100 pg/mL S 90% E 73% Determinação Dx correto ( ICC vs ICC) Clínica + BNP aumentou acurácia 74%  81% Probabilidade intermediária ICC BNP 100 pg/mL clasificou corretamente 74% casos

Estudo propectivo randomizado controlado mono-cego N Engl J Med 2004; 3509: 647-54 Estudo propectivo randomizado controlado mono-cego Departmento de Emergência Hospital Universitário Basel, Suiça 452 pacientes com dispnéia aguda 225 estratégia com BNP 225 abordagem convencional

Hospitalização 75% BNP vs 85% controle p = 0,008 UTI 15% BNP vs 25% controle p = 0,01 Alta média dias 8 BNP vs 11 controle p = 0,001 Mortalidade 30 dias 10% BNP vs 12% controle p = 0,45 Custos média US$ 5.410 BNP vs 7.264 controle p = 0,006

JACC 2007; 49: 171 - 80

Ecocardiograma Doppler / Cintilografia miocárdio quando estável Exacerbação DPOC ± ICC BNP pg / mL < 100 100 - 500 > 500 D IC Moderada E IC improvável IC franca Diuréticos & IECA Ecocardiograma Doppler / Cintilografia miocárdio quando estável Le Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171

Ex-tabagista – IT: 10 - parou há 15 anos Sem pneumopatias prévias IVS, 63 anos, masculino Ex-tabagista – IT: 10 - parou há 15 anos Sem pneumopatias prévias 1 IAM prévio Internação – novo IAM Dispnéia aos pequenos esforços e congestão periférica pós-CRM Otimização do tratamento para ICC: diuréticos + vasodilatadores  melhora da congestão periférica - persistência da dispnéia aos pequenos esforços

Rx tórax – Leve infiltrado intersticial em bases - cardiomegalia ? Ao exame: FR: 22 Sat > 92% em ar ambiente Crepitantes bibasais Sem turgência jugular Sem edema periférico Rx tórax – Leve infiltrado intersticial em bases - cardiomegalia ? Ecocardio: FE: 50% - disfunção diastólica - VD: 2,4 Solicitado avaliação para dispnéia de causa pulmonar  pneumopatia intersticial? BNP: 620

Hospitalização 75% BNP vs 85% controle p = 0,008 UTI 15% BNP vs 25% controle p = 0,01 Alta média dias 8 BNP vs 11 controle p = 0,001 Mortalidade 30 dias 10% BNP vs 12% controle p = 0,45 Custos média US$ 5.410 BNP vs 7.264 controle p = 0,006

Vasculopatia congestiva HP devido à ICC Vasculopatia congestiva ICC: aumento das pressões de enchimento de cavidades esquerdas Hipertensão venosa pulmonar passiva ­ RVP reativo Vasoconstrição: RVP variável Remodelamento: RVP fixa ­ GTP Delgado JF et al. Eur J Heart Fail 2005; 7: 1011

Severe Mild MT: medial thickness Delgado JH, et al. Eur J Heart Fail 2005; 7;1011

HP devido à ICC HP : PSAP > 30 mm Hg ou PMAP ­ ³ 19 mm Hg ICC: Pacientes em risco de HP: GTP > 12 mm Hg ou RVP > 2,4 uW ICC pacientes não em risco de HP: GTP £ 12 mm Hg ou RVP £ 2,5 uW HP : PSAP > 30 mm Hg ou PMAP ­ ³ 19 mm Hg Delgado JF et al. Eur J Heart Fail 2005; 7: 1011

Manifestações pulmonares da insuficiência cardíaca esquerda Influência da HP venosa sobre a função pulmonar Elevação aguda/recente da HPV … PCCP > 25 mm Hg  edema pulmonar … dispnéia aguda Elevação crônica / longa duração da HVP  hipertensão arterial pulmonar ­ RVP … ­ GTP Vascoconstrição  Remodelamento vascular Gehlbach BK et al. Chest 2004; 125: 669

Le Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171