INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Do Diagnóstico Ao Tratamento Prof. Denilson Campos de Albuquerque Disciplina de Cardiologia Universidade do Estado do Rio de Janeiro e-mail: albuquerque @ doctor.com

Placa Ateros- clerótica Ruptura/ Fissura & Trombose da Placa Aterogênese e Aterotrombose: Um Processo Progressivo Placa Ateros- clerótica Ruptura/ Fissura & Trombose da Placa IAM Artéria Normal Estria Gordurosa Placa Fibrosa AVC Clinicamente silencioso DAP Angina estável AIT Claudicação/AP Morte CV A. Instável IAMssST Avanço da idade

Classificação das SCA Tn+

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Síndrome Sintomas característicos Alterações eletrocardiográficas seriadas Aumento enzimas séricas Alterações funcionais e patológicas

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Localização x Obstrução Coronária maioria Infarto transmural < proporção Infarto subendocárdico (não Q) espasmo coronário 5-10% (+comum jovens)- uso de cocaína oclusão coronária 70-90% ADA ACX ACD anterior lateral inferior

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico História Clínica 1. CLÍNICO Análise Fatores de Risco Exame Físico A) HISTÓRIA CLÍNICA Relato de dor precordial e seus sintomas correlatos B) ANÁLISE FATORES DE RISCO História familiar (doença coronariana, hipertensão arterial e diabetes) Hipertensão arterial sistêmica Diabetes Mellitus C) EXAME FÍSICO (VARIÁVEL) Tabagismo Normal “Stress” sudorese PA - N,  ou  Dislipidemias palidez B3 ou B4 Sedentarismo estertores sopros (CIV, Insuf. Mitral) Alcoolismo Choque Cardiogênico

IAM- Localização da dor

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico 2. ELETROCARDIOGRAMA seriado pode ser inicialmente normal alterações marcantes a partir da 2ª hora supra ST - IAM transmural Alterações sem mudanças ST- IAM Não Q (SSST) infra ST - IAM Não Q ( SSST) mudanças onda T- IAM Não Q (SSST) BRE novo

3.Diagnóstico: Marcadores de Necrose Miocárdica Características do marcador laboratorial ideal Presença somente nas células miocárdicas (especificidade = 100%) Rápida liberação pelo miocárdio lesado Relação linear entre o grau de lesão e a quantidade do marcador liberado Facilidade de realização do Exame Níveis elevados no soro ou plasma até duas horas do início dos sintomas Clearence rápido

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico 3. MARCADORES DE NECROSE (enzimas) - momento atual: CPK total (6 horas início sintomas) (pico 24 horas) ISO - enzimas - CK-MB ( acima 3% total) Troponina I ou T (4-6 hs. inicio sintomas)(pico 12 hs) no passado: TGO e LDH. Mioglobina-( ½-2 hs. inicio sintomas)(pico 4-12 hs)

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico 4. OUTROS EXAMES DE ROTINA a) Laboratório-glicemia, hemograma, eletrólitos,etc. b) RX de tórax- avaliar pulmões/ IVE c) Ecocardiograma- avaliar extensão do infarto, disfunção do VE, acometimento de valva mitral ,etc 5. EXAMES NÃO ROTINEIROS a)Holter – avaliação arritmia ventricular c) Ventriculograma Radioisotópico- caso dúvida do diagnóstico

CPK - CKMB CPK - 1960 --- CKMB - 1966 Aumenta 4 - 8 h após o IAM Pico: 8 - 58 h (média de 24h) Normaliza: 3 - 4 dias 15 % falso positivo 3 isoenzimas (BB, MM, MB) > IAM / > CKMB / < FE / < SOBREVIDA

TROPONINA < 0.35 ng/ml Aumento 4.5 h Pico: 19 h Normaliza: 4 - 7 dias Sensibilidade quase 100% entre 12 - 72 h 97.4% especificidade Dosagem sérica ou plasmática

TROPONINA Somente detectado em lesão miocárdica Não é detectado em pacientes saudáveis Excelente marcador para diagnóstico retrospectivo e peroperatório Indicador prognóstico em pacientes críticos

Cardiac Enzymes in AMI MB Isoforms Myoglobin CK-MB Tn T Tn I 100 10 Upper reference interval 1 0.1 0 12 24 36 48 60 72 Hours after Chest Pain Onset Relative Marker Increase

IAM- ABORDAGEM INICIAL 10 MINUTOS

Tratamento Geral Morfina 5 - 10mg IV- dor intensa Oxigênio 2 - 3l/min Nitrato 2,5 - 5mg SL 5/5’ até 3 x AAS 200mg VO (mastigar)

IAM- Abordagem Inicial

Definição da estratégia de reperfusão coronariana Objetivo: Alcançar a patência da artéria relacionada ao infarto Opções: Reperfusão farmacológica Intervenção Coronária Percutânea (ICP) Reperfusão cirúrgica Class I/A Todos os pacientes devem ser rapidamente avaliados para definir a estratégia de reperfusão, a qual deve ser implementada imediatamente após a admissão Because of the pathophysiology of STEMI (thrombus occluding the coronary artery), we must act quickly to achieve coronary patency by offering those eligible, a reperfusion therapy. Review definition of an initial reperfusion strategy listed on slide. The 3 major listings for reperfusion are pharmacological reperfusion, PCI, and acute surgical reperfusion. Initial reperfusion therapy identifies the three processes currently practiced for achieving coronary patency. The efficacy and considerations for each will be discussed in greater detail in the following slides. Several randomized trials are now being conducted to answer the question of safety and efficacy when combining various reperfusion strategies (ie., fibrinolysis and PPCI; ½ dose fibrinolysis GP IIb-IIIa + PPCI). These various strategies are still considered investigational. Tempo máximo “porta-agulha”: até 30 minutos Tempo máximo “porta-balão: até 90 minutos Classe I NE: B Antman et al. JACC 2004;44:680.

Trombolítico x Angioplastia primária Avaliar tempo início e risco do IAM, risco fibrinólise e tempo de transporte até hemod. Até 3h não há preferência entre as duas estratégias A favor dos fibrinolíticos Apresentação precoce (3 h ou menos do início dos sintomas e demora para a estratégia invasiva) Estratégia invasiva não é uma opção acessível Laboratório de hemodinâmica ocupado Dificuldades no acesso vascular Na falta de hemodinamicista experiente (médico / equipe > 75 / 36 ICP primárias/ano) Demora no acesso à estratégia invasiva Transporte prolongado Tempo (porta-balão) – (porta-agulha) > 1 HR Tempo contato médico – balão > 90 min A favor da estratégia invasiva Laboratório de hemodinâmica disponível, com backup da cirurgia cardíaca Tempo contato médico – balão < 90 min Tempo (porta-balão) – (porta-agulha) < 1 HR Pacientes de alto risco Choque cardiogênico Killip > ou = 3 Contra-indicações ao trombolítico Apresentação tardia Início dos sintomas > 3h Quando o diagnóstico de IAM com supra de ST é duvidoso Exec Summary pg 12 Figure 3. Legend: Assessment of reperfusion options for patients with STEMI. STEMI indicates ST-elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention; ICH, intracranial hemorrhage. *Applies to fibrin-specific agents (see Figure 15 in the full-text STEMI guidelines). †Operator experience greater than a total of 75 primary PCI cases per year. ‡Team experience greater than a total of 36 primary PCI cases per year. §This calculation implies that the estimated delay to the implementation of the invasive strategy is greater than 1hour vs initiation of fibrinolytic therapy immediately with a fibrin-specific agent.   Antman et al. JACC 2004;44:682.

Angioplastia Primária (ICP) 1ª. Opção IAM anterior Angioplastia Primária (ICP)

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Drogas Trombolíticas - Farmacologia Agem através ativação do sistema fibrinolítico Unem-se ao plaminogênio  Forma um complexo Ativa o plaminogênio circulante Transformando-o em plasmina Age sobre a fibrina do trombo Degrad./dissolvendo o coágulo que obstrui a coronária

TERAPIA TROMBOLÍTICA No Brasil Streptase -Estreptoquinase: 1,5 milhões U em 1h Actilise - rtPA (ativador do plasminogênio tecidual) : forma acelerada: 15mg em bolus + 0,75mg/Kg (30min) + 0,5mg/Kg (60min) Metalyse-tenecteplase (tnk/tPA) – “bolus”

Dor Precordial típica e ECG com: INDICAÇÕES Dor Precordial típica e ECG com: Supra ST > 1mm em pelo menos duas derivações periféricas, ou um supra ST > 2mm em pelo menos duas derivações no plano horizontal BRE instalação recente

IAM- Trombolíticos - Critérios de Exclusão AVC -recente Hemorragia digestiva recente História de trauma recente Cirurgias recentes PCR prolongada

IAM- Trombolíticos – Contraindicações ABSOLUTAS Qquer hemorragia intracraniana prévia Lesão vascular cerebral conhecida (MAV) Neoplasia maligna intracraniana conhecida (1a. ou metastática) AVC isq últimos 3 m (exceto AVC isq últ 3 hs) Suspeita de Dissecção Aórtica Sg ativo ou diátese hemorrágica (excluindo menstruação) Trauma fechado craniano ou facial significativo últimos 3 meses

IAM- Trombolíticos – Contraindicações RELATIVAS HAS crônica grave não-controlada HAS grave não controlada na apresentação (PAS>180 ou PAD>110) História de AVC isq > 3 m ou demência ou patologia intracraniana não descrita CI absolutas PCR traumática e prolongada (>10 min) ou grande cirurgia (<3 semanas) Sg interno recente (há 2-4 semanas) Punções vasculares não compressíveis Gravidez Úlcera péptica ativa Uso atual de anticoagulantes; quanto maior o INR, maior risco de sg Para a STK: exposição prévia (>5 dias antes) ou reação alérgica prévia

Critérios de REPERFUSÃO CORONARIANA TIMI 3 - fluxo coronariano anterógrado completo. TIMI 2 - fluxo coronariano distal lentificado. TIMI 1 - fluxo coronariano mínimo sem enchimento arterial completo. TIMI 0 - ausência de fluxo coronariano.

LIMITAÇÕES DOS TROMBOLÍTICOS NO TRATAMENTO DO IAM - Baixa patência com fluxo TIMI 3. - Tempo elevado de recuperação do fluxo máximo. - Presença de lesão residual com potencial de isquemia recorrente. - Reoclusão e reinfartos elevados. - Riscos de sangramentos e de acidente vascular cerebral hemorrágico. - Eficácia limitada nos pacientes de alto risco.

Trombolíticos Lancet; 348:771,1996 Importância do tempo até o início da reperfusão coronariana Lancet; 348:771,1996

Trombolíticos no IAM Risco x Benefício adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´ Trombolíticos no IAM Risco x Benefício Benefícios: Reperfusão: ¯ até 80% Mortalidade: ¯ 27% Tempo-dependente (6 horas x 12 horas): “golden hours” Maior para: Idade < 75 anos Diabetes Mellitus (37 vidas salvas / 1000) Infarto da parede anterior PA sistólica < 100 mmHg (60 vidas salvas /1000) IAM prévio (15 vidas salvas / 1000) FTT: cada 1000 pc tratados com fibrinolíticos, há um benefício de 11 pc – 18 são salvos x 7 “major bleedings” Vidas Salvas / 1000 tratados

Trombolíticos no IAM Risco x Benefício adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´ Trombolíticos no IAM Risco x Benefício Vidas salvas / 1000 tratadas Perda de benefício por hora de atraso: 1,6 por 1000 Tempo é Músculo Mortalidade X Tempo Início Trombolíticos

IAM- TROMBÓLISE- Problemas PATÊNCIA ARTERIAL: 60-80% pacientes em 90 min TIMI 3 - apenas 30 - 55 % pacientes REOCLUSÃO 5 - 10% pacientes Sabatine et al. In Management of acute coronary syndromes Crhistopher P. Cannon in Humana Press, 1999

IAM :TRATAMENTO ADJUVANTE Antiplaquetários: aspirina/clopidogrel Antitrombínicos: HNF x HBPM (enoxaparina) Betabloqueadores : venoso x oral Nitratos : venoso x oral IECA x BRA Hipolipemiantes : estatinas

BETABLOQUEADORES uso rotineiro em todos pacientes FASE AGUDA IAM S/ TROMBÓLISE IAM C/ TROMBÓLISE porém cursando c/ padrão hiperdinâmico FASE TARDIA IAM C/ DOR ISQUÊMICA persistente / recorrente IAM PAREDE ANTERIOR

DEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DAC BETABLOQUEADORES ALVO: FC IDEAL 55 - 60 BPM PROPRANOLOL 40 mg VO 8/8 hs ou 12/12 hs METOPROLOL 50-100 mg VO 12/12 hs ATENOLOL 25-100 mg VO 24/24 hs PERÍODO DE UTILIZAÇÃO DEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DAC

NITRATO ORAL UTILIZADO P/ ALÍVIO DE SINTOMAS PACIENTES COM IVE/ANGINA RECORRENTE DOSE: MONONITRATO 40 - 100 mg/dia DINITRATO 20 - 80 mg/dia intervalo: 14 hs

INIBIDORES DA ECA com DVE (FE <40%) sem DVE Iniciar: 1as 24 hrs. Suspender: 4-6 sem. (s/ DVE) Manter indefinidamente c/ DVE (IAM inferior s/ DVE - pode não utilizar)

INIBIDORES DA ECA Doses: Crescente e Máxima Tolerada Captopril: 12.5-25mg VO 6/6 ou 8/8 hs. Enalapril: 5-25 mg VO 12/12 hs. Ramipril: 2.5-10 mg VO 24/24 hs. Lisinopril: 5-20 mg VO 24/24 hs. Cilasapril: 5-10 mg VO 24/24 hs. Trandolapril: 2-4 mg VO 24/24 hs. Perindopril: 2-8 mg VO 24/24 hs.

HIPOLIPEMIANTES VASTATINAS Fase aguda IAM testadas e aprovadas na SCA Sinvastatina/Atorvastatina/Rosuvastatina testadas e aprovadas na SCA

Conduta pré-alta hospitalar Na ICP sem disfunção do VE: Testes funcionais : TE, Cintilografia Miocárdica, Ressonancia Magnética Cardíaca – pesquisa de isquemia adicional Na ICP com disfunção do VE : Avaliar viabilidade miocárdica : Ressonancia Magnética Cardíaca, Cintilografia Miocárdica Na trombólise do IAM Anterior/Extenso : CAT Na trombólise do IAM não Extenso: Testes funcionais No IAM assistido = trombólise do IAM não Extenso: