TRABALHO DE PARTO PREMATURO O QUE TEMOS DE NOVIDADES

IMPORTANTE A prematuridade ainda é a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal A principal causa da prematuridade é o parto pré-termo espontâneo ou induzido. 75% A incidência do trabalho de parto prematuro têm permanecido estável em países em desenvolvimento No Brasil sua incidência varia entre 10 a 15% dos nascimentos  Incidência influenciada diretamente pela QUALIDADE DE PRÉ-NATAL

PREVENÇÃO EXISTEM MAIS DÚVIDAS DO QUE CERTEZAS! Eliminar ou diminuir os fatores de risco. 1ª Fase Inibir o trabalho já iniciado. 2ª Fase Conduzir o parto de modo a reduzir a morbi-mortalidade perinatal. 3ª Fase

DOSAGEM DE FIBRONECTINA PREVENÇÃO EXISTEM MAIS DÚVIDAS DO QUE CERTEZAS! USG COLO UTERINO DOSAGEM DE FIBRONECTINA

PREVENÇÃO “Cola” do trofoblasto EM GESTANTE DE ALTO RISCO USG do colo uterino Muitos falso-positivos FIBRONECTINA alto VPP - “Cola” do trofoblasto Adesão celular Útero-placentária Fetal-Decídua ALTO RISCO E SINTOMÁTICAS MI, dilatação menor que 3 cm e 24-34 semanas EM GESTANTE DE ALTO RISCO 18-24 semanas < 25mm RISCO DE PARTO ANTES DE 35 SEMANAS

RECONHECENDO DEFINIÇÃO Trabalho de parto que se instala com idade gestacional entre 22 e 37 semanas. A gestação dura habitualmente de 37 a 42 semanas média de 40 semanas. Com menos de 22 semanas de gestação, considera-se abortamento* 

Distensão uterina patológica ETIOLOGIA PREMATURA Hipotálamo Adrenal Hipófise Ativação Hemorragia Decidual Inflamação Infecção Isquemia Distensão uterina patológica MULTIFATORIAL

ETIOLOGIA Maternos Placentários Infecciosos Cervicais Fetais

COMO RECONHECER FATORES DE RISCO Parto pré-termo prévio Colo curto Síndromes hipertensivas na gravidez Gestação múltipla Polidrâmnio Macrossomia Anomalia uterina Procedimentos invasivos Amniocentese e cordocentese

COMO RECONHECER FATORES DE RISCO Ruptura prematura de membranas (RPMO) INFECÇÕES GENITAL É O PRINCIPAL FATOR DE RISCO DA RPMO PARTO EM 1-7 DIAS APÓS RUTURA QUANTO MAIS PRECOCE, MAIOR A LATÊNCIA PARA O PARTO Abortamento de repetição Conização prévia

COMO RECONHECER FATORES DE RISCO Corioamnionite CONDUTA: ATB + RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ Infecção do trato urinário Infecções vaginais Tabagismo Uso de drogas

FAZENDO O DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO Ameaça de TPP Atividade uterina Apagamento do colo Dilatação discreta ou ausente TPP franco (atividade uterina + alteração cervical) 2 contrações em 10 minutos Esvaecimento cervical maior ou igual que 80% e dilatação maior que 2cm. American College of Obstetricians and Gynecologiststs (2002)

Manual de Condutas Clínicas Obstétricas - MEAC DIAGNÓSTICO Outros achados Pólo cefálico solicitando o colo Formação Bolsa das águas RPMO Manual de Condutas Clínicas Obstétricas - MEAC

CONDUTA EXPECTANTE OPÇÃO PELO PARTO

CONDUTA Internação Repouso* HV Tocólise e prevenção pós-tocólise E ATB (RPMO) Corticoterapia

EXAMES Hemograma Sumário de urina Cultura urinária + bacterioscopia e antibiograma Ultrassonografia obstétrica Exame a fresco do conteúdo vaginal CTG e Perfil Biofísico fetal Amniocentese para estudo do líquido amniótico AVALIAÇÃO da maturidade fetal e presença de corioamnionite

TRATAMENTO INTERNAÇÃO REPOUSO* AVALIAÇÃO FETAL ACURADA (1-1h) Detectar sofrimento fetal o mais precoce possível Mais fácil acidemia HIDRATAÇÃO INTRAVENOSA* DILUIÇÃO DE OCITÓCITOS Em volume de 1.000ml em uma hora Pode ser 1:1 SF e SG 5% Cuidado com EDEMA AGUDO DE PULMÃO

OBJETIVO FINAL: GANHAR TEMPO! TRATAMENTO TOCÓLISE Deve ser utilizada em gestante com idade gestacional (IG) entre 22 e 34 semanas Pode ser estendida até 36 semana em locais de maior incidência TPP Período de 48 horas Permite corticoterapia Transferência da paciente para um centro de referência, bem como para a realização da terapia com corticóide. OBJETIVO FINAL: GANHAR TEMPO!

Diante de sofrimento fetal, impõe-se não fazer tocólise. TRATAMENTO TOCÓLISE Deve ser precedida pela avaliação do bem-estar fetal pela cardiotocografia basal e/ou estimulada. Amnioscopia, amniocentese, perfil biofísico fetal e dopplervelocimetria. Diante de sofrimento fetal, impõe-se não fazer tocólise.

NÃO FAZER Absolutas Óbito fetal Sofrimento fetal Anomalias fetais incompatíveis com a vida Infecção ovular Eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave DPP Placenta prévia com hemorragia Doença cardiovascular ou renal grave. Relativas HAS crônica Doença renal crônica Diabetes de difícil controle Restrição do crescimento fetal Polidrâmnia Amniorrexe prematura Dilatação >4cm.

TOCÓLISE Beta-Miméticos Inibidores da síntese de Prostaglandina Bloqueadores dos canais de cálcio Antagonistas da ocitocina

TRATAMENTO TOCÓLISE 1ª Escolha) ATOSIBAN (EFEITO TOCOLÍTICO SIMILIAR AOS BETA-AGONISTAS) 6,75 mg EV em 1 minuto 2ª Escolha) NIFEDIPINA Dose de Ataque: 20mg VO a cada 20min, no máximo 3 doses. Dose Manutenção: 20mg VO de 6 em 6h por 72h. 3ª Escolha) TERBUTALINA (Bricanyl) Dose de Ataque: 5 ampolas em 500ml de SG 5% com gotejamento inicial de 20 à 40 gotas por minuto ( no máximo 100 gots/min), mantendo a infusão venosa por 12 à 18 horas. Dose de Manutenção: meia ampola subcutânea a cada 6 horas, durante 72 horas.   Contra-indicação Glaucoma de ângulo agudo, cardiopatia materna, anemia falciforme, relato prévio de edema agudo de pulmão

Não é preconizada doses subseqüentes a cada 07 dias. TRATAMENTO CORTICOTERAPIA (24-34 SEMANAS) 1ª Escolha) Betametasona 12mg IM, 02 doses com intervado de 24h.   2ª Escolha) Dexametasona 6mg IM administrada de 12 em 12 h por dois dias. Não é preconizada doses subseqüentes a cada 07 dias. Contudo, um novo pulso de corticóide pode ser feito em casos de longo intervalo da 1ª dose

UP TO DATE

TRATAMENTO PREVENÇÃO PÓS-TOCÓLISE COM PROGESTERONA Progesterona tem a função de manter a quiescência uterina 100 mg Aplicação vaginal micronizada Fazer até quando? 36 semana

TRATAMENTO PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICOS SE CONFIRMADO RPMO Dose ? Tempo de administração ? SE CONFIRMADO RPMO Aumenta latência Diminui morbidade Eritromicina parece ser o mais adequado

PARTO Contra-indicações a tocólise IG > que 34 semanas IG > que 32 semanas com amniorrexe prematura

PARTO VIA DE PARTO CESÁREA NÃO É ROTINA PROFILAXIA EGB Intra-parto Apresentação pélvica Fetos com muito baixo peso < 1500 g PROFILAXIA EGB Intra-parto TODOS OS PARTOS PREMATUROS

CONDUTA NO PARTO CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO Importante lembrar que quanto mais imaturo o feto Maiores são os risco de trabalho de parto Mais rápido a dilatação do colo Não precisa de 10 cm dilatação para o nascimento Manutenção das membranas íntegras o maior tempo possível durante o período de dilatação. SÓ ROMPER COM 8 CM

CONDUTA NO PARTO CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO Caso a via de parto escolhida seja a vaginal, deve ser feito episiotomia ampla até mesmo em multíparas. Despreendimento cefálico lento Uso de ocitócitos somente em casos restritos e sob controle rigoroso Em período expulsivo prolongado A vacuo-extração é contra-indicada em TPP Forceps baixo liberado (exceto p < 1500g)

60% do sangue do prematuro encontra-se na placenta CONDUTA NO PARTO CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO A laqueadura do cordão umbilical deve ser realizada após 45 a 60 segundos Mantendo-se o recém-nascido em nível inferior ao da placenta NÃO praticar a ordenha 60% do sangue do prematuro encontra-se na placenta

TRATAMENTO PROFILAXIA 1ª Escolha) Penicilina Cristalina 5 milhões de unidades EV de ataque, seguido por 2,5 milhões de 4/4h. 2ª Escolha) Ampicilina 2g EV de ataque, seguido por 1g EV 4/4h. Em caso de anafilaxia à penicilina Clindamicina 900mg EV 8/8h.

CONSIDERAÇÕES Fatores etiológicos Período de evolução Condutas Fatores comuns TPP RPMO Fatores etiológicos Período de evolução Condutas Relação de Casualidade Complicações

CONSIDERAÇÕES Predição Necessário fator de risco e sintomas Fibronectina Comprimento cervical menor que 25mm

CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico é uma combinação Anamnese Exame abdominal Exame ginec0-obstétrico Os principais sintomas do TPP são as contrações uterinas e a cólica abdominal Por vezes, ausentes!

CONSIDERAÇÕES FINAIS Antes de se decidir pela inibição do trabalho de parto devemos analisar as seguintes variáveis A paciente está realmente em trabalho de parto? A idade gestacional é adequada à inibição? Não existem contra-indicações para a inibição? Quais as possibilidades de êxito com a inibição?

CONSIDERAÇÕES FINAIS Uma análise negativa de fibronectina cervical virtualmente garante que não correrá o parto em uma semana (VPP – 90%) A avaliação USG do colo uterino de gestantes com fator de risco para TPP na 20 semana é importante Redução da atividade física Sem evidência científica Circlagem (MacDonald) para Incompetência ístmo-cervical (IIC) apenas!

CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização da tocólise tem como objetivo principal permitir o uso de corticoterapia e transferir a gestante para um centro de referência Todos os uterolíticos apresentam segurança discutível em relação aos efeitos colaterais maternos e fetais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O parto deve ser a escolha Tocólise contra-indicada IG compatível com feto viável Infecção comprovada

OBRIGADO