Manifestações respiratórias da doença do refluxo gastro-esofágico Bruno Cerretti Carneiro Guilherme Mendes Gava Leonardo Vinícius de Matos Moraes Raphael Hirano Arruda Moraes Victor Eduardo Roman Salas 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

DRGE Refluxo anormal do conteúdo estomacal ao esôfago Mecanismos de depuração luminal Barreira antirrefluxo Relaxamento indevido EEI (>50%) PIROSE Relaxamento deve ocorrer reflexo à deglutição O indevido é resultando da distensão do fundo do estômago -2x mais longo, sem peristaltismo 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Epidemiologia 20% adultos – pirose 1x semana 40-45% - 1x mês DRGE sem sintomas clássicos = subnotificação 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

DRGE com sintomas atípicos Não apresenta sintomas clássicos Dificuldade diagnóstica Asma Tosse crônica SAHOS Pneumonia de repetição 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Asma 5-10% da população mundial DRGE presente em até 80% Coexistência bem estabelecida Sem consenso sobre causa/efeito 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Asma Agrava a condição da DRGE Diminuição da pressão intratorácica Retificação das cúpulas diafragmáticas Medicamentos relaxam m. liso Teofilina e agonista betadrenérgico 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Patogenia Microaspiração do conteúdo gástrico Agressão direta da mucosa Andersen LI, Pulmonary function and acid application in the esophagus. ↑ resistência VA e secreção brônquica Inibidas pela atropina acido, etanol e capseina ativam nociceptores que leva a broncoespasmo e tosse 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

2. Reflexo esôfago-brônquico 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Exames diagnósticos Especificidade e sensibilidade insatisfatória pHmetria-24hrs Quantifica refluxo ácido Muitos falsos negativos Desconfortável e invasivo Endoscopia digestiva alta Radiografia contratada 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Tratamento empírico Iniciado antes da confirmação do diagnóstico Simples Baixo custo Sem desconforto pHmetria-24hrs IBP + antagonista H2 Sem resposta 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Tratamento DRGE típica: tratamento clínico ou cirúrgico com respostas muito satisfatórias Sintomas extra-esofágicos: respostas menos satisfatórias 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux?: a critical review of the literature Revisão literária de terapia ácido-redutora em 326 pacientes 69%: melhoras nos sintomas da asma 62%: redução do uso de broncodilatadores Sem mudanças no padrão espirométrico Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. 30 pacientes com asma e DRGE Determinar dose e tempo para melhore resposta do Omeprazol 20mg/dia por 3 meses => ↑ progressivo 57% redução dos sintomas nos 3 primeiros meses 73%: melhora dos sintomas e/ou PFE 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Porém... Inibição ácida não evita refluxo de alimentos, bile e enzimas Elevado custo Correção da barreira mecânica => cirurgia Field SK, Gelfand GA, McFadden SD. The effects of antireflux surgery on asthmatics with gastroesophageal reflux. Chest. 1999 Revisão literária de 417 pacientes 90%: melhora nos sintomas da DRGE 79%: melhora nos sintomas da Asma 88%: reduziram uso de broncodilatadores 27%: melhora nas provas de função pulmonar 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Metodologia adequada 14%: melhora de sintomas após 6 meses de tto por IBP Após cirurgia 86%: diminuição dos sintomas respiratórios 67%: assintomáticos até o termino do estudo Indicação cirúrgica: Pacientes que não respondem à tto por IBP Recidiva após 4 semanas

Tosse Crônica 10-40% associada a DRGE Correlação: estudos de pHmetria-24hrs 72% dos casos Maior correlação com refluxo noturno 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Tosse Crônica Também pode levar a DRGE Diminuição da pressão intratorácica Relaxamento do EEI temporário 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Patogenia Reflexo esôfago-traqueo-brônquico Microaspirações 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

NÂO UTILIZA INIBIDORES DA ECA Diagnóstico Avaliar paciente de acordo com protocolo NÂO FUMANTE RX NORMAL NÂO UTILIZA INIBIDORES DA ECA ASMA GOTEJAMENTO PÓS-NASAL DRGE 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Exames Laboratoriais Endoscopia digestiva alta Incapaz de estabelecer relação DRGE/TOSSE pHmetria-24hrs Falso-negativos não avalia refluxo alcalino 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Exames Laboratoriais Teste terapêutico de supressão ácida 40 mg de omeprazol/dia por 2 semanas Comprovado por diversos estudos (diagnóstico de 79%) pHmetria-24hrs indicada na falha do teste 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Exames Laboratoriais Monitorização da impedância intra-esofágica Precisão nos episódios de refluxo Associado a pHmetria-24hrs: diferenciar tipo de refluxo 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Tratamento Clínico Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J Gastroenterol. 2000;95(8 Suppl):S9-14. Comment in: Am J Gastroenterol. 2001;96(2):598-9. Revisão literária de 68 pacientes 97 a 100% de resposta : 4 dos 7 estudos Somente um estudo, envolvendo 17 pacientes, 35% de resposta 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Cirúrgico Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J Gastroenterol. 2000;95(8 Suppl):S9-14. Comment in: Am J Gastroenterol. 2001;96(2):598-9. Revisão literária de 68 pacientes 100% de resposta em dois estudos 56 a 85% de resposta nos demais estudos Allen CJ, Anvari M. Gastro-oesophageal reflux related cough and its response to laparoscopic fundoplication. Thorax. 1998;53(11):963-8. 51%: resolução 31%: melhora da tosse 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

pHmetria 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Outras doenças associadas Apnéia do Sono Morte Súbita Infantil Fibrose Bronquite Crônica Bronquiectasias Bronquiolites Pneumonias 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Disciplina do Sistema Respiratório Suspeita clínica de manifestação extra-esofágica da DRGE Terapia empírica Resposta Manutenção por 6 meses Interrupção Remissão completa Observação clinica Recidiva dos sintomas Intensificar tratamento clínico e considerar cirurgia Sem resposta pHmetria-24h Positivo Negativo Considerar outro diagnóstico 2 de outubro de 2009 Disciplina do Sistema Respiratório

Refências Bibliográficas http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=271 Gaude GS, Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease, Annals of Thoracic Medicine - Vol 4, Issue 3, July-September 2009 Canning BJ, Mazzone SB. Reflex mechanisms in gastro-esophageal reflux disease and asthma. Am J Med 2003;115:45S-8S. Frye JW, Vaezi MF. Extraesophageal GERD.