Este paciente tem TEP? Alfredo N. C. Santana Medicina - ESCS Este paciente tem TEP? Alfredo N. C. Santana Professor Adjunto, HRAN, Medicina ESCS, DF

Este paciente te TEP? Alfredo N. C. Santana Medicina - ESCS Accordingly, normotensive patients inPESI Class≥III ora simplified PESI of≥1 are considered to constitute an intermediate-risk group.Within this category, further risk assessment should be considered, focusing on the status of the RV in response to the PE-induced acute pressure overload. Patients who display evidence of both RV dysfunction (by echocardiography orCTangiography) and elevated cardiac biomarker levels in the circulation (particularly a positive cardiac troponin test) should be classified into an intermediate-high-risk category. On the other hand, patients in whom the RV is normal on echocardiography or CT angiography and/or cardiac biomarker levels are also normal, belong to an intermediate-low-risk group. routine performance of imaging or laboratory tests in the presence of a low PESI or a simplified PESI of 0 is not considered necessary at present as, in these cases, it has not been shown to have therapeutic implications. Este paciente te TEP? Alfredo N. C. Santana Professor Adjunto, HRAN, Medicina ESCS, DF bEchocardiographic criteria of RV dysfunction include RV dilation and/or an increased end-diastolic RV–LV diameter ratio (in most studies, the reported threshold value was 0.9 or 1.0); hypokinesia of the free RV wall; increased velocity of the tricuspid regurgitation jet; or combinations of the above. On computed tomographic (CT) angiography (four-chamber views of the heart), RV dysfunction is defined as an increased end-diastolic RV/LV (left ventricular) diameter ratio (with a threshold of 0.9 or 1.0). cMarkers of myocardial injury (e.g. elevated cardiac troponin I or -T concentrations in plasma), or of heart failure as a result of (right) ventricular dysfunction (elevated natriuretic peptide concentrations in plasma).

. Paciente, 60 anos, diabético e hipertenso, com história de imobilização recente, vem ao PS com história de dor torácica súbita. EGB, G15, FR 22, FC 95, Sat 96 aa AP nl Sem sinais de TVP

. ECG Radiografia de tórax

Uptodate 2015

ECG no TEP Mais comum: taquicardia sunusal TÍPICO: s1q3t3 (<10%) Pior prognostico FA Bradicardia BRD novo Onda Q em d2, d3, avf Onda T invertida de v1 a v3 Eur Respir J 2005

Uptodate 2015

Radiografia no TEP Radiografia normal não exclui Normal em 10% casos Diminuição da vascularização Opacidade em cunha Atelectasia laminar Elevação do diafragma Derrame Pleural pequeno Am J Med 2003

Atelectasia laminar Hipoperfusão

Introdução Incidência anual de 112 casos / 100mil habitantes nos EUA Causa 100mil mortes anuais nos EUA Morte geralmente secundária à re-embolização (primeiras 72 horas) AM J Med 2005 Arch Intern Med 2011

Importância do Diagnóstico / Tratamento Mortalidade 30% vs 3%

Fisiopatologia Deslocamento de trombo das veias da coxa (80% dos TEPs) TEP provocado Colocar os dados dos memo Não precisa pesqusiar outras causas s UpToDate 2015

Fisiopatologia .

Quadro Clínico Bastante variado Dispnéia ~70% Dor torácica a Choque Dor pleurítica ~40% Tosse ~30% Sinal de TVP ~40% Taquicardia ~20% Hemoptise ~10% Febre ~5% Am J Med 2007

Quadro Clínico Pactes com TEP Pactes com TVP 1/3 com QC de TVP 1/3 com TEP ‘silencioso’ Am J Med 2010

Quadro Clínico Critérios de Wells Outro diag improvável 3,0 QC de TVP 3,0 FC > 100 1,5 Imobilização ≥3d ou CIR <4sem 1,5 TVP/TEP prévio 1,5 Hemoptise 1,0 Câncer 1,0 Ann Intern Med 2001 Am J Med 2005

Probabilidade Clínica Probabilidade Soma Freq TEP OR Alta >6,0 ~80% 6,75 Moderada 2,0-6,0 ~30% 1,82 Baixa <2,0 ~5% 0,13 . Ann Intern Med 2001 Am J Med 2005 JAMA 2006

Probabilidade Clínica Probabilidade Soma Alta >6,0 Moderada 2,0-6,0 Baixa <2,0 Provável >4,0 Não Provável ≤4,0 Ann Intern Med 2001 Am J Med 2005 JAMA 2006

Exames complementares Radiografia e ECG D-dímero AngioTC Cintilografia pulmonar US doppler MMII AngioRM Arteriografia pulmonar Troponina, BNP Ecocardiograma N Engl J Med 2010 

Exames complementares Radiografia normal não exclui Normal em 10% casos Diminuição da vascularização Opacidade em cunha Atelectasia laminar Elevação do diafragma Derrame Pleural pequeno Am J Med 2003

Atelectasia laminar Hipoperfusão

D-dímero Produto da degradação da fibrina Papel de EXCLUSÃO ELISA: em pactes de BR / MR ou Não-provável Manutenção do VPN: TEP/TVP prévios, CA, internado, CIR <4sem, idoso, sintomas há >7dias sem tto Am J Respir Crit Care Med 2013

D-dímero Ajustado para idade (>50anos) Ddímero negativo < 10 x Idade Prospectivo, N: 3346, Wells modificado 11% pacientes sem indicação de TC pelo DD ajustado Idosos >75a: 23% sem indicação de TC pelo DD ajustado SEM aumento do risco de perder TEP EXCLUÍDOS: ClCr<30, gestante, em uso de anticoagulante Mas muitos autores esperam mais estudos antes de tomarem isso como verdade JAMA 2014

PERC rule Idade <50 a FC <100 Sat ≥95% Sem hemoptise Sem uso de estrógeno Sem TVP TEP previo Sem QC de TVP Sem cir ou trauma requerendo hospitalizacao <4sem Todos negativos Exclui TEP em BR ou em Não-provável Risco de erro de 3% Emerg Med J 2013

Eur Heart J 2014

Eur Heart J 2014

AngioTC Exame de escolha pra confirmar TEP atualmente Limitação: ClCr <30, alergia ao contraste Pode usar em gestante !!! Sensibilidade: 80-98% Especificidade: 90% N Engl J Med 2010 

AngioTC Multi-Detector 756 pactes, D-dímero, TCMD (4 ou 16) e US TEP se TCMD+ ou US+ AR (n: 82 pactes) TCMD + em 78/82 US + isolado em apenas 1 caso Nenhum dos 3 casos tiveram TEP em 3m NEJM 2005

AngioTC Multi-Detector MR/BR D-dímero negativo: 34% pactes (nenhum TEP em 3m) TCMD + 109 casos US + isolado em apenas 2 pactes TCMD e US neg: apenas 1,5% apresentou TEP em 3m TCMD mais US poderia excluir TEP até em casos de AR Atualmente, AngioTC exclui TEP em até AR pelo Wells NEJM 2005

TEP em Behçet J Bras Pneumol 2008

UpToDate 2014

Cintilografia Resultado Cintilo indeterminado ~ 60% pactes Alta, Intermediária, Baixa e Normal Cintilo indeterminado ~ 60% pactes Cintilo nl – excluiu TEP Falso positivo 14% TEP prévio CA com invasão vascular DPOC Pneumopatia prévia UpToDate 2015

Cintilografia Cintilo nl: exclui TEP em BR/MR/AR Cintilo de BP: exclui TEP só em BR Cintilo de AP: confirma TEP UpToDate 2015

US doppler Sensibilidade 80-100% QC de TVP proximal Na investigação de TEP, sem queixa de TVP Positiva em até 30% US seriado AR de TEP, boa reserva cardiopulmonar Casos de exceção BMJ 2005

AngioRM Sensibilidade Vantagens lobar-seg 92% subsegmentar 40% Alergia à contraste Iodado BMJ 2005

Arteriografia pulmonar Classicamente descrita como PADRÃO-OURO Último recurso em 3-10% pacientes Arteriografia negativa implica Risco de 0,6-1% (em 3m) de um novo episódio de TVP/TEP Circulation 1992

Arteriografia

Fluxograma de Diagnóstico .

Fatores Prognósticos Sat< 95% ECG: BRD ou alt. ST V1-V3 ECO: Dilatação VD Hiponatremia UpToDate 2015

Fatores Prognósticos Troponina nl: VPN 92% e normaliza em 48h BNP <100: VPN 80% proBNP <500: VPN 97% Tropo + e proBNP+: mortalidade 33% Tropo nl e proBNP nl: mortalidade 0% Eur Heart J 2005

Tratamento Domiciliar ? Novos ACO Enfermaria ? UTI ?

Tratamento Eur Heart J 2014

Troponina e/ou BNP Eur Heart J 2014

Tratamento Risco de morte: Alto Risco de Morte (ARM): Hipotensão ou choque: trombólise Médio Risco de morte (MRM): Sem hipotensão, sem choque Com disfunção de vd, com BNP+, ou com Tropo+ Baixo Risco de morte (BRM): Sem nenhum FR Eur Heart J 2012

Tratamento Iniciar empiricamente HBPM em pacientes com AR e MR de ter TEP pelo Wells Quando diagnosticado: iniciar logo Varfarina Alta mais precoce Exceto: Instabilidade hemodinâmica, necessidade de Filtro VCI, AR de sangramento Chest 2004

Tratamento HNF Dia-a-Dia Bolus 80U/kg Manutenção: 18U/kg/h Atinge + rápido R>1,50 Menor recorrência de TEP (RR 0,2) Dia-a-Dia Apenas 60% pactes atingem R>1,50 nas 1as 24h Ann Intern Med 1993

Tratamento Resistência a HNF Manutenção > 35.000 U / 24h Com R do TTPA <1,5 Medir Atividade anti-fator Xa Manter 0,35 a 0,67 U/mL Arch Intern Med 1994

Tratamento HBPM 4000-6000 Dalton (3x mais leve que HNF) Vantagens Uma vez ao dia, Dose fixa Sem controle laboratorial (grávida, IRCD, obeso) Menos plaquetopenia, Boa custo-efetividade Menor mortalidade (OR 0,6) Cochrane Database Syst Rev 2004

Tratamento Enoxaparina (<144kg) Dalteparina (<190kg) 1mg/kg, 2xd 120 U/kg, 2xd 200 U/kg, 1xd UpToDate 2014

Tratamento Limitações - HBPM Grávida, obeso (>140-190kg) Dosar anti-FXa (após 4h) ClCr <30 (não dialítico): Enoxaparina: 1mg/kg 1xdia Reversão parcial com protamina 1mg (max 50mg - 3min) ~1mg Enoxaparina 1mg ~ 100 U Dalteparina UpToDate 2014

Tratamento Mínimo de 5d de uso concomitante da HBPM com Varfarina Mínimo de 2d com INR ≥2,0 Meia-vida FVII 6h – aumentando INR Níveis adequados FII, IX e X: só com ≥ 5dias Ann Intern Med 2004

Tratamento Varfarina 5 mg/d Ajustar dose após 3-5d baseado no INR UpToDate 2014

Tratamento – Duração ACO 1o evento Com FR reversível: 6m (se corrigido) Prolongado (até correção FR) Pactes com CA: Preferir HBPM por 6m Sem FR reversível: 6m? Prolongado? Com Trombofilia: Prolongado UpToDate 2014

Tratamento – Duração ACO 2o evento Com FR reversível: 6m? Prolongado? (se FR corrigido) Prolongado (até correção do FR) Sem FR reversível: Prolongado Com Trombofilia: Prolongado UpToDate 2014

Tratamento domiciliar Baixo risco de morte Tto domiciliar ou internação breve Especialmente se ausência de TODOS: >80a História de CA Dca cardiopulmonar crônica FC ≥110bpm PAS <100 mmHg SaO2 <90%

Tratamento domiciliar Rivaroxaban 15mg 2xd, por 21d Apos, 20mg 1xd Pode usar se <50kg ou >120kg Não usar se: ClCr<30, Child B-C, Plaquetopenia, Coagulopatia, gestante, amamentação, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol ou ritonavir N Engl J Med 2012

Tratamento Domiciliar Incluídos 4832 pacientes com TEP agudo sintomático (com ou sem TVP associada) Rivaroxaban não foi inferior à enoxaparina dose plena Recorrência de TEV (2.1%) versus (1.8%) (p NS). Protegeu de Sangramento Maior - 1.1% versus 2.2% (P=0.003) N Engl J Med 2012

Rivaroxaban – Aspectos Práticos Conversão da Varfarina para Rivaroxabana: Discontinuar Varfarina e iniciar Rivaroxabana quando INR <3.0 or <2.5 Conversão da enoxaparina plena para Rivaroxabana Não fazer dose noturna da enoxaparina plena e iniciar rivaroxaban ≤2h antes do que seria a dose noturna da enoxaparina UpToDate 2014

Rivaroxaban – Aspectos Práticos ROCKET-AF trial sugeriu a discontinuação da medicação aproximadamente 2 dias antes de cirurgia eletiva Pode ser reiniciado apos 6-10h da cirurgia SE a hemostasia está adequada UpToDate 2014

Rivaroxaban – Aspectos Práticos Conversão para Varfarina: Discontinuar Varfarina e iniciar Rivaroxabana quando INR <3.0 or <2.5 Conversion to warfarin:  Initiate warfarin and a parenteral anticoagulant 24 hours after discontinuation of rivaroxaban Conversion from continuous infusion UFH: Initiate rivaroxaban at the time of heparin discontinuation

Rivaroxaban Conversion to continuous infusion UFH: Initiate continuous infusion UFH 24 hours after discontinuation of rivaroxaban Conversion from anticoagulants (other than warfarin and continuous infusion unfractionated heparin): Discontinue current anticoagulant and initiate rivaroxaban ≤2 hours prior to the next regularly scheduled evening dose of the discontinued anticoagulant.

Rivaroxaban Conversion to other anticoagulants (other than warfarin): Initiate the anticoagulant 24 hours after discontinuation of rivaroxaban

Tratamento UTI TEP com Hipotensão: mortalidade 20% SK 1,5 milhão U EV em 2h rt-PA 100mg EV em 2h 0,6 mg/kg (máximo, 50 mg) i.v. em 15 min Uroquinase 4400 U/kg/h por 12-24h Eur Heart J 2012

Tratamento UTI Suspender temporariamente a heparina (HNF) Durante a trombólise Reiniciar HNF SEM BOLUS quando: TTPA <2x limite superior da normalidade Dosar TTPA a cada 4-6h Eur Heart J 2012

CI a Trombolítico .

Tratamento - Embolectomia Embolectomia cirúrgica TEP com trombo AD/VD ? TEP maciço CI à trombólise , ou Trombólise sem sucesso Embolectomia por catéter Resultados iniciais favoráveis UpToDate 2014

Tratamento – Filtro VCI CI absoluta de anticoagulação TEP sem reserva cardiopulmonar TEP recorrente com anticoagulação adequada Complicações Trombose do filtro e choque Ruptura da VCI Circulation 2004

Tratamento - HIPOTENSÃO Reposição volêmica: SF<1000mL ECO:abaulamento septal, PVC>12 NORA e DOBUTAMINA NOi (associado a sildenafil???) VC:5ml/kg, PEEP:5 Evitar hipercapnia Crit Care Med 2007 Lung 2006

Gestante AngioCT (20-130mrad) Arteriografia pulmonar (400 mrad) Dose 500mrad < 100x que o limiar para anomalias fetais ~30% mortalidade materna se não tratado J Thromb Haemost 2004

Gestante HBPM Warfarin: mínimo de 6sem pós-parto Dosagem fator anti-Xa: 30/30d 0,5-1,2 U/mL Warfarin: mínimo de 6sem pós-parto J Thromb Haemost 2004

Gestante Gestante com história prévia de: TVP/TEP idiopático ou relacionado a trombofilia Gestação: heparina em dose profilática Pós-parto: Warfarin por 6sem J Thromb Haemos 2004

Pesquisa de Trombofilia TEP sem FR evidente Trombofilia + Anticoagulação prolongada com maior benefício

Pesquisa de Trombofilia TEP sem FR evidente Trombofilia + Anticoagulação prolongada com maior benefício The prevalence of pulmonary embolism increased progressively, from 12% in patients <40 years of age to 44% in those >/=80 years of age. The sensitivity of D-dimer testing was 100% in all age groups, but its specificity decreased markedly with age, from 67% in those </=40 years old to 10% in those >/=80 years old. However, 553 (79%) of all patients, including 43 of the cancer patients (91%), had an abnormal D-dimer test. CONCLUSION: The semiquantitative D-dimer test in this study has a high sensitivity and negative predictive value in the exclusion of deep venous thrombosis, except perhaps among patients using oral anticoagulants. D-dimer tests in patients with cancer and in patients over 70 years old may not be worthwhile, because the tests are usually positive. The sensitivity of the D-dimer test in patients using oral anticoagulants was 75%

Tratamento Fondaparinux: pentassacarídeo sintético 5 / 7,5 / 10 mg SC 1xd: <50 / 50-100 / >100kg Eficácia similar à Heparina EV em estudo de TEP Sem necessidade de monitorização Usado em casos de HIT CI se Cr>2,0 Necessidade de 5 dias de overlap com ACO UpToDate 2008

When not to screen —  Recent major surgery, trauma, or immobilization Active malignancy Systemic lupus erythematosus Inflammatory bowel disease Myeloproliferative disorders Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis Preeclampsia at term Retinal vein thrombosis

In the absence of prospective studies demonstrating improved survival with aggressive diagnostic testing for malignancy [38,39] , we believe that the evaluation of patients with idiopathic DVT should be limited to a careful history, a complete physical examination (including digital rectal examination and testing for fecal occult blood, pelvic examination in women), and routine laboratory testing (complete blood count, chemistry panel including electrolytes, calcium, creatinine, and liver function tests, urinalysis, chest radiograph, and, in men over the age of 50, prostate-specific antigen). Any abnormality observed on initial testing should then be investigated aggressively. A routine aggressive search for malignancy in all patients does not appear to be warranted [24,39] except in patients with recurrent idiopathic DVT who represent a high-risk group [28] .

Wells Modificado Probabilidade Soma Alta >4,0 Baixa ≤4,0 JAMA 2006

Tratamento Domicilar Dados iniciais Pacte estavel com TEP segmentar OU Pacte estavel sem: TEP prévio TVP de ilíaca ou femural associada CA, ICC, DPOC Med Sci Monit 2006 Int J Clin Pract 2006 Eur Respir J 2007