80% óbitos ocorrem por falência cardíaca Cardiopatia Isquêmica 80% óbitos ocorrem por falência cardíaca Cardiopatia Hipertrófica

ECOCARDIOGRAFIA NA CARDIOPATIA ISQUÊMICA

Vamos relembrar da fisiologia da contração e do relaxamento e da fisiopatologia das anormalidades segmentares isquêmicas, para melhor entendermos as possíveis respostas a determinados fármacos, manobras e aos tratamentos de reperfusão (Stent ou CABG), principalmente da artéria culpada.

Contração - Relaxamento Cardiopatia Isquêmica Ecocardiografia/card Contração - Relaxamento Cardiopatia Isquêmica Ecocardiografia/card. isquêmica

Ca 2+ CITOSOL Ca 2+ 10 -3 M 10-5 M 10-7 M Ca 2+ 10 -3 M CONTRAÇÃO Extracelular Ca 2+ 10 -3 M CONTRAÇÃO Intracelular 10-5 M Ca 2+ CITOSOL 10-7 M Intracelular RELAXAMENTO Ca 2+ 10 -3 M Extracelular

PKA/AMPc Ca++ Calm.K Ph Modificado de Opie, 1998. In Opie ed: The Heart 3th EDITION

Troponina I ATP Troponina C - Ca2+ PKA/AMPc Modificado de Opie, 1998. In Opie ed: The Heart 3th EDITION

Contração - Relaxamento Cardiopatia Isquêmica Ecocardiografia/card Contração - Relaxamento Cardiopatia Isquêmica Ecocardiografia/card. isquêmica

Redução Fluxo Coranário Reduções repetidas com artéria pérvea Oclusão com recanalização expontânea Oclusão com recanalização - trombólise/PTCA Oclusão com fluxo retrógrado - circ. col. Obstrução fixa com redução constante Obstrução sem fluxo anterógrado ou retrógrado (sem patência da micro-circulação)

Remodelamento Ventricular Perda definitiva da função Bomba Necrose miócito Destruição colágeno Isquemia aguda Isquemia crônica Glicólise x Ac. Graxos ATP Prótons Endotélio (inst. Placa) (trombose)  AMPc (PKA) Alt. Síntese Proteica Fat.der. Endotélio Fat.Neuro-humorais RSP TpI-Ca2+ Neuro-humorais Alt. Sint. Proteica Remodelamento (miócitos) (matriz extracelular) Remodelamento Ventricular Perda definitiva da função Bomba

Redução do fluxo coronário Alteração Relaxamento/Contração segmentar Instalação / Localização / Extensão  FE regional / global / falência bomba Instabilidade hemodinâmica Hipertensão venocapilar pulmonar Choque cardiogênico Morte

Alteração contratil segmentar Necrose miócito / Destruição do colágeno (I/III) Via -adrenérgica- AMPc/RSP/Trop-Ca2+ Glicólise x Ácidos Graxos ( prótons) Remodelamento miocítico /matriz extracelular

Contração - Relaxamento Cardiopatia Isquêmica Ecocardiografia/card Contração - Relaxamento Cardiopatia Isquêmica Ecocardiografia/card. isquêmica

Ecocardiografia Cardiopatia Isquêmica 1) Convencional (TT/TEE) 2) Ecocardiografia de Estresse 3) Ecocardiografia Contraste (microbolhas) 4) Ecocardiografia Estresse & Contraste Ecocardiografia Estresse & TDI * Strain rate, Track Srain, TSI, Sp. tracking Ecocardiografia Estresse & VVI (vector velo- city imaging)

Ecocardiografia Convencional - transtorácica e transesofágica Diagnóstico e Prognóstico Estresse e Associações Diagnóstico e Estratificação de Risco

Diagnóstico  Dor Precordial Anormalidade contrátil segmentar Aneurisma da aorta Dissecção da aorta Diagnóstico do Choque Pericardite Embolia pulmonar Disfunção VE Disfunção/ruptura MP Ecocardiografia Convencional Diagnóstico CIV Pseudoaneurisma Tamponamento Cor-pulmonale agudo

Sindrome Isquêmica aguda Convencional Sindrome Isquêmica aguda Choque & Falência Ventricular aguda Pseudoaneurisma IM anterior extenso com trombo Aneurisma com Insuficiência Mitral CIV

Sindrome Isquêmica Aguda

Ecocardiografia Estresse Estratificação Risco Estratificação de risco Estratégias tratamento Estenose residual (AC) Extensão da área de risco Novas áreas de risco Viabilidade Estratificação de risco Prognóstico Reserva contrátil Fração de ejeção Ecocardiografia Estresse Estratificação Risco Escore de parede Resposta isquêmica Reserva contrátil

Mecanismos de ação dos Indutores de Estresse AUMENTO DA OFERTA - Vasodilatação sem roubo: > reserva coronária = baixas doses Dipiridamol / Adenosina DIMINUIÇÃO DA OFERTA - Vasodilatação com roubo = altas doses Dipiridamol /Adenosina. AUMENTO DO CONSUMO: >formação AMPc > catecolamina exógena = Dobutamina (Beta 1) AUMENTO DO CONSUMO ->formação AMPc -> catecolamina endógena (NE) - Exercício.

Dobutamine / Exercício Dipiridamol (adenosina) Mobilidade % Engrossamento Vol. Sist. final Fração de ejeção Dobutamine / Exercício ( AMPc) Reserva contrátil  Mobilidade Estresse Resposta normal  % Engrossamento  Vol. Sist. final  Fração de ejeção  Reserva contrátil

Dobutamine / Exercício Dipiridamol (adenosina)  Mobilidade  % Engrossamento = Vol. Sist. final /= Fração de ejeção Dobutamine / Exercício ( AMPc) -/=Reserva contrátil  Mobilidade Estresse Resposta Isquêmica  % Engrossamento  Vol. Sist. final  = Fração de ejeção  = Reserva contrátil

Estenose residual (AC)? Discinergia pós IAM Viabilidade? Estenose residual (AC)? Um ou mais vasos?

Angiografia pós IAM (% estenose residual artéria culpada) Coronária NL / < 30% 14% Estenose residual 40% - 60% 38% ** Estenose residual 70% / total 36% TIMI 0-1 / Circ. Colateral 12% Estenose vaso único 57% Trombolítico 57% - 65% Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71

Viabilidade & Trombólise PTCA/CABG (49)

I A M > < > DISCINERGIA < ÁREA DE RISCO NECROSE ATORDOADO RECUPERÁVEL NÃO RECUPERÁVEL RECUPERÁVEL

Remodelamento Ventricular Perda definitiva da função Bomba Necrose miócito Destruição colágeno Isquemia aguda Isquemia crônica Glicólise x Ac. Graxos ATP Prótons Ação agonista  - adrenérgica Ativação Reserva Coronária  AMPc RSP TpI-Ca2+ Remodelamento (miócitos) (matriz extracelular) Remodelamento Ventricular Perda definitiva da função Bomba

Piora da Discinergia Basal - Pós IAM (DipSE) & Melhora da Contratilidade (Viabilidade) Melhora 10 dias - 23 % Melhora 30 dias - 53 % Melhora 60 dias - 14 % Sensibilidade - 96 % Especificidade - 84 % Valor Pred. + - 76 % Valor Pred. - - 97 % Acurácia - 88 % Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71

Sensibilidade - 86% Especificidade - 80% Melhora Discinergia basal - Pós IAM - DobSE & Melhora contrátil (Viabilidade) (ATCP/RM-11 e Clínico-8) 19 pac. IM anterior -159 seg. (48 hs pós IAM) DSE baixa dose 10 dias - 3 meses pós Melhora expontânea 10 dias - 26% 3 meses - 51% Sensibilidade - 86% Especificidade - 80% Castini D - G Ital Cardiol 1998;28(11):1215-24

Melhora Contratil pós IAM- Dip x Dob (49 pac Melhora Contratil pós IAM- Dip x Dob (49 pac. ATCP/RM)(seguidos 2 meses) Barros RA - Rev Bras Ecocard 1995;

Ecocardiografia de Estresse (Dipiridamol) Resposta Isquêmica com baixa dose - Estenose crítica. Resposta Isquêmica com alta dose - Estenose >70%. Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Via- bilidade & estenose residual >70%. Piora com dose alta - viabilidade & estenose 70%. Melhora sustentada - viabilidade & estenose < 70%

Ecocardiografia de Estresse (Dobutamina) Resposta Isquêmica c/ baixa dose - estenose crítica Resposta isquêmica c/ alta dose - estenose >50%. Melhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Viabilidade & estenose > 50%. Melhora sustentada - viabilidade c/ estenose < 50% * Piora c/ dose alta sem melhora c/ baixa - estenose > 50% Viabilidade ?? Melhora com baixa & disf. VE severa - qualidade de vida e sobrevida (fila de transplante).

Melhora Contratil /Viabilidade - DobSE Dobutamina dose baixa x Tomografia Emissão Positron 17 pac. IAM anterior (trombolítico) PET mioc. viável 11 pac. perfusão normal - 5 WMSI - 12  7,8 (P<0,001) melhora contrátil Resultados Concordantes 79% hipoperfusão - 6 =WMSI - 1412 (P=0,05) melhora contrátil - 1 pac. PET mioc. não viável - 6 WMSI 15  14,7 (P = NS) melhora contrátil - 00 pac. Piérard LA - Lam Coll Cardiol 1990;15(5):1021-31

Estratificação de Risco pós IAM - DipSE (seguidos 3 anos) 539 pac.  118 eventos morte - 11 reinfarto - 12 RM - 95 DET + precoce (204) eventos (83) 41% DET + tardio (082) eventos (21) 26% DET - (253) eventos (14) 06% Picano E- Circulation 1989; 80(3):450-7

Estratificação de risco pós IAM - DipSE (10 dias IM) (seguidos 14 meses) (EPIC) Preditores Eventos Piora/ext. discinergia Novas áreas discinergia 925 pac. (dip 0,84 - 10 min) morte - 34 reinfarto -37 angina classe III/IV- 104 recascularização- 149 Morte DET - 2 % DET + tardio - 4 % DET + precoce - 7 % Sicari R - J Am Coll Cardiol 1997; 29(2):254-60

Estratificação de Risco Pós IAM - DobES (7,4  4,6 meses) 125 pac.  47 eventos Morte - 09 Reinfarto - 05 Rev. mioc. - 10 ICC - 02 Piora da discinergia & Eventos (P<0,0001) DSE negativo Melhora da discinergia sustentada Melhora com baixa / piora com alta dose Piora da discinergia homo e/ou heterozonal de la Torre M del M - Vev Esp Cardiol 1999;52(4):237-44

Estratificação de Risco Pós IAM - DobSE (FE < 0,40% - 18 meses) 350 pac.  76 eventos Morte - 59 Reinfarto - 11 Morte/reanimação - 6 FE< 0,40 c/ Resp. isquêmica & > eventos - trat. clínico Resposta bifásica & Morte Melhora sustentada (clínico) - (04/83) 05% Fibrose /cicatriz (clínico) - (13/99) 13% Resposta isquêmica (clínico) - (53/90) 59% Resposta isquêmica (Revasc) - (06/78) 08% bifásica - 104 pac piora discinergia - 64 Smart SC - J Am Coll Cardiol 1999;33(2):512-21

Melhora Qualidade de vida / GF- DobES (FE 0,28  0,07) (pós RM) 63 pac. ICC VE/isq.- 83%  18% seg. Melhora baixa dose Piora/extensão com alta dose Piora / extensão &  Qualiddade vida  GF/cap. Exercício Viabilidade DES - 43  18% &  Qual.Vida/GF (r=0,23) Marwick TH- J Am Coll Cardiol 1999; 33(3):750-8

Resumo Ecocardiografia de estresse  PET (< sensib.), DipSE (> esp) e DobSE (> sensib)- resultados , Piora da discinergia- pred. melhora contratil e estenose residual limitante de fluxo da AC, Melhora contrátil não pode ser observada em significativo número de pacientes, na fase precoce, pós IAM. Piora/extensão/novas áreas/WMSI- preditores de eventos, Melhora sustentada - < eventos * FE baixas- resposta isquêmica & > mortalidade e WMSI & melhora da capac. funcional pós RM.

Tape II- Eco Estresse Isquemia funcional Isquemia & Viabilidade Viabilidade em PO tardio Viabilidade & Isquemia pós IM 30 dias

>Sensibilidade Viabiliadade Miocárdica Contraste Microbolhas Patência da Microcirculação >Sensibilidade Viabiliadade Miocárdica Melhora a identificação Endocárdio e Miocárdio Contraste Microbolhas Fração de ejeção Score de parede Resposta isquêmica

TSI (tissue sinc. image) VVI (vector velocity image) >Sensibilidade Resposta Isquêmica Viabiliadade Miocárdica TSI (tissue sinc. image) VVI (vector velocity image) avaliação temporal da contração e do relaxamamento avaliação da fração de ejeção regional melhora avaliação da fração de ejeção global e do escore de parede

Unidade de dor torácica Pós IAM Disfunções crônicas do VE Sala Emergência Unidade Coronária Unidade de dor torácica Pós IAM Disfunções crônicas do VE Definição estratégias de tratamento Estratificação de risco novos eventos Melhorando o prognóstico da Cardiopatia Isquêmica