Fígado, Vesícula e Vias Biliares Prof Dr Mauro Monteiro Correia
Tumores Benignos Hemangioma Adenoma Hepatocelular Hiperplasia Nodular Focal Hemangioendotelioma Infantil
Hemangioma O tumor hepático mais comum Assintomático, exceto quando comprimem estruturas adjacentes ou distendem a cápsula hepática Achado incidental à USG Podem ser únicos ou múltiplos , grandes ou pequenos Só os sintomáticos devem ser ressecados
Adenoma Hepatocelular Incomum > mulheres e associado aos anticoncepcionais orais e aos anabolizantes orais 25% dor ou massa abdominal 30% ruptura espontânea ( 9% mortalidade ) e sangramento São lesões bem circunscritas
Adenoma Hepatocelular Diagnóstico Massa no USG ou TC Lesão hipervascular na arteriografia Provas de função hepática normais
Adenoma Hepatocelular Tratamento Suspensão dos contraceptivos orais, anabolizantes ou gravidez => redução do tumor Resseca-se sempre que tecnicamente possível, devido ao risco de ruptura e/ou malignização
Adenoma Hepatocelular Tratamento Nos casos de urgência Ressucitação hemodinamica Embolização arterial Ressecção Tamponamento e ligadura da artéria hepática
Hiperplasia Nodular Focal > mulheres Geralmente assintomáticos, achados incidentais e raramente rompem Únicos ou múltiplos com cicatriz central Assemelham-se a nódulos de regeneração da cirrose Ressecção => Sintomáticos
Hepatoblastoma Primário > comum na infância Aumento de AFP 80% são únicos Tratamento - Qt e Ressecção
Hemangioendotelioma Maligno Altamente maligno Homens Associado a Vinil, Arsênico, Organofosforados Únicos ou múltiplos Disseminação local e à distância (pulmão) Tratamento - ressecção
Lesão
Vesícula e Vias Biliares
Carcinoma da Vesícula Biliar
Carcinoma da Vesícula Biliar Achado acidental em cerca de 1% das colecistectomias por cálculo
Etiologia : 1. Correlação de colelitíase com carcinoma. 2. Cálculos biliares acima de 2,5 cm com carcinoma. 3. Lesões pré-malignas ( Adenomas, Displasias). 4. Vesícula Biliar calcificada (porcelana / 20%). 5. Amilase na bile vesicular. Histopatologia : 1. Macroscopia ( espessamento, firme, e aderida ao fígado). 2. Microscopia ( Adenocarcinoma (80%), Ca de cels. escamosas, mistos e adenoacantomas ). Vias de propagação : 1. Principalmente invasão direta e via linfática. 2. Mestástases para ducto cístico, pericoledociano, cadeia aórtica.
Diagnóstico : 1. Apenas 5% dos Ca de vesícula são diagnosticados Pré-Op. 2. Principais sintomas de Ca. De Vesícula
3. USG : Visualização de VB e vias biliares, espessamento de parede, pólipos, massas, e aumento de linfonodos (colecistograma oral). 4. TC e Ressonância Magnética : complementação 5. Arteriografia Seletiva : Neovascularização de VB 6. Laparoscopia : 6.1 Fase Inicial : sem leões macroscópicas 6.2 Suspeita Macroscópica : Biópsia e Congelação 6.2.1. Vesícula com pré-op. Duvidoso 6.2.2. Vesícula escleroatrófica 6.2.3. Vesícula firmemente aderida 6.2.4. Presença de lesões polipóide e fístula 6.3 Estadiamento : 7. Marcadores Tumorais : Ca 19.9 e Alfa-feto-proteína
Estadiamento :
Tratamento : Colecistectomia simples para Ca Tis e T1a Cirurgia : Colecistectomia simples para Ca Tis e T1a Hepatec + Linfadenec para T1b, T2 e T3 T4 não vale a pena Radioterapia, Quimioterapia e Tto Paliativo : Ineficazes
Caso Clínico Mauro Monteiro
F CFS, F, 68a, 16/8/00 HPP NDN 6/99 Diarréia e dor abdominal HCD 7/00 Internação por desidratação e “ colecistite “ 7/00 TC Tumor de vesicula com metastase para o segmento II 8/00 Labo Alb 3,9 , Creat 1,19 , CEA 110 , CA 19-9 33,9 , INR 1,06, Hto 31,7% , Leuco 8030 , Plaq 325000 , BT 1,54 , TGP 11 , TGO 20, GGT 40 , EAS Piuria 50 a 60 8/00 ECG , Rx Tórax N 8/00 EDA compressão extrínseca RC ASA II / III Ex. físico: PS I Eutrófico Abdome massa palpável no HCD , Murphy + TR e TV Normais
Rx Tórax
1. Ca de VB é pouco freqüente ( 0,5%) Conclusão : 1. Ca de VB é pouco freqüente ( 0,5%) 2. Grande desafio diagnóstico. 3. Vantagem : Colecistectomia precoce (10- 20%) 4. Conhecimento macroscópico, abertura da vesícula biliar e biópsia com congelação são de fundamental importância para o cirurgião.
Cisto de Colédoco Mauro Monteiro Correia
Cisto de Colédoco Etiologia desconhecida Detectado ao ultra-som no 5º mês de gestação ( 15º semana ) Refluxo enzimas pancreáticas ? Defeito junção coledocopancreática
Tipos: Sacular ou fusiforme ( 90-95%) Divertículo de coledoco Coledococele Intra e extra-hepático (pode estar assoc a Caroli) Cisto único ou múltiplo intra hepático (Caroli )
Clínica: Lactente: massa, icterícia, acolia, hepatomegalia antes dos 3 meses de idade. Criança maior e adulto: dor, febre, icterícia, e massa.
Tratamento Ressecção + hepaticojejunostomia (em y de Roux )
Doença de Caroli (Jaques Caroli 1958) 3 formas: Pura Com fibrose Dilatação extra hepática
Colangite de repetição Lobar = ressecção Bilobar = Tto clínico → Transplante
78- No que se refere ao diagnóstico diferencial do adenoma hepático e da hiperplasia nodular focal temos: a) ambas acontecem em mulheres idosas b) o adenoma hepático apresenta-se hipervascular ao ecodoppler em contrapartida e hiperplasia que é hipovascular c) ambas são geralmente sintomáticas d) o adenoma geralmente apresenta focos de degeneração para o câncer hepatocelular e) ambas são sempre cirúrgicas
Neoplasias Benignas Hepáticas Cerca de 9% da população apresentam lesões hepáticas benignas Alta incidência de diagnóstico incidentais através de métodos de imagem
Adenoma Hepático Predomínio em mulheres em uso crônico de ACO Relação de 11 : 1 Geralmente apresenta lesão única , podendo ser múltiplos em 12 a 30% dos casos ( > 10 adenomatose ) Cerca ¾ dos pacientes são sintomáticos Exame físico Irrelevante Marcadores tumorais normais (AFP,CEA)
Adenoma Hepático TC com massa heterogênea bem delimitada RMN massa bem delimitada com sinal de gordura e hemorragia PROBLEMAS : - Ruptura - Degeneração Maligana Cirurgia : ruptura , pacientes sintomáticos , antes da gravidez
Hiperplasia nodular Focal É o segundo tumor benigno mais comum Predomínio em mulheres jovens Normalmente são lesões nodulares < 5 cm com cicatriz central Fraca associação com ACO Marcadores tumorais e exame físico normais Diangóstico fácil através da TC e RMN Ruptura é rara Não há casos de degeneração Maligna Cirurgia : pacientes sintomáticos com massa crescente ou dúvidas no diagnóstico
92 - A causa mais comum de estenose benigna do colédoco e: SUS - 2001 92 - A causa mais comum de estenose benigna do colédoco e: a) doença parasitária b) trauma cirúrgico c) doença auto-imune d) hemobilia
a) ultra-sonografia abdominal b) TC do abdome HFAG - 2001 100 - Quando a obstrução biliar extra-hepática é considerada na avaliação de um paciente ictérico, o exame inicial mais apropriado é: a) ultra-sonografia abdominal b) TC do abdome c) colangiografia percutânea trans-hepática d) cintigrafia biliar
a) ressecção do cisto com hepático-jejunostomia em Y de Roux UFRJ - 2000 106 - Menina de 8 anos, apresenta massa em quadrante superior direito do abdome associada a episódios de colangite. Colangio- ressonância foi compatível com cisto de colédoco. O tratamento indicado é: a) ressecção do cisto com hepático-jejunostomia em Y de Roux b) cisto-jejunostomia em Y de Roux c) cisto-duodenostomia d) antibioticoterapia e observação até idade adulta
111 - O exame que diagnostica precocemente a icterícia obstrutiva é: UNICAMP - 2000 111 - O exame que diagnostica precocemente a icterícia obstrutiva é: a) aumento de bilirrubina direta b) aumento da bilirrubina direta e indireta c) aumento da fosfatase alcalina d) aumento de gama-GT e) ultra-sonografia evidenciando dilatação do trato biliar
119 - O contexto clínico que melhor descreve a doença de Caroli é: SUS - 1999 119 - O contexto clínico que melhor descreve a doença de Caroli é: a) colúria, acolia fecal e litíase vesicular b) hemobilia, colúria, alfa-fetoproteina elevada c) icterícia flutuante, febre com calafrios e litíase intra-hepática d) febre, calafrios eventuais, colúria e anticorpo antimicrossomal positivo e) icterícia progressiva, hipertensão portal e bilirrubinas to¬tais acima de 20mg/dl
a) cintigrafia biliar com ácido iminodiacético SUS - 1999 123 - Em paciente com suspeita de colangite esclerosante o método de escolha para confirmar o diagnóstico: a) cintigrafia biliar com ácido iminodiacético b) colangiografia trans-hepática percutânea c) ultra-sonografia abdominal d) tomografia computadorizada de abdômen e) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
b) pancreatite crônica c) colangite recorrente d) contusão abdominal UFRJ - 1997 137 - As estenoses benignas das vias biliares se devem, na grande maioria dos casos, à: a) lesão iatrogênica b) pancreatite crônica c) colangite recorrente d) contusão abdominal e) impactação de cálculo
141 - A patologia mais encontrada na vesícula biliar é: HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR / RJ - 1996 141 - A patologia mais encontrada na vesícula biliar é: a) tumor maligno b) tumor benigno c) litíase d) vesícula em porcelana
146 - É chamado tumor de Klatskin o que acomete a seguinte estrutura: SMS - RJ - 2005 146 - É chamado tumor de Klatskin o que acomete a seguinte estrutura: a) o colédoco distal b) a placa umbilical do fígado c) a convergência dos hepáticos d) a vesícula biliar com invasão do hilo hepático
HCBM RJ - 2006 149 - Paciente de 62 anos com quadro clinico de icterícia e prurido intenso, que apresenta súbita queda dos níveis de bilirrubina e sangramento digestivo, tem como diagnostico provável o : a) tumor de papila b) tumor de Klatskin c) câncer de pâncreas d) câncer de colédoco
USP - 1996 69- Homem branco de 40 anos de idade, sem queixas prévias, apresenta hepatomegalia associada à presença de imagens hipoecogênicas, circulares, à ultra-sonografia, AgHBs positivo, AST 30 UI, gama GT 130 UI, fosfatase alcalina 420 U, alfafetoproteína 625 ng/l. Qual o diagnóstico mais provável e qual a melhor conduta? a) hepatite aguda; repouso no leito até normalização dos exames laboratoriais b) esquistossomose mansônica; vacinação contra o vírus da hepatite B e sorologia de controle após seis meses c) carcinoma hepatocelular; fazer biópsia hepática d) fígado policístico; acompanhamento por ultra-sonografía e tomografia computadorizada
FESP - 1997 70- Quadro de encefalopatia hepática em portador de cirrose micronodular alcoólica com sódio de 132 mEq/l, potássio 5,2 mEq/l, alfa-fetoproteína 1000 mg/dl e sódio urinário normal. Nesse caso, a condição que se justifica como fator desencadeante é: a) insuficiência de supra renal b) hemorragia digestiva c) insuficiência renal d) hepatocarcinoma
UFMG - 1990 72- Com relação aos tumores do fígado, da vesícula e das vias biliares, assinale a afirmativa incorreta: a) o principal fator etiológico dos tumores primários de fígado é a cirrose biliar b) tumor hepático maligno primário mais freqüente é o hepatoma (hepatocarcinoma) c) tumores de Klatskin são aqueles localizados na confluência dos ducto hepáticos direito e esquerdo d) tumores malignos dos ductos biliares são menos freqüentes que os da vesícula biliar
SUS - 1990 73- Entre os tumores hepáticos, o que está mais comumente associado ao uso de contraceptivos orais é o (a): a) adenoma de ducto biliar b) hepatoma c) hiperplasia nodular focal d) carcinoma hepatocelular e) adenoma hepatocelular
SUS - 1999 74- Com relação aos tumores benignos do fígado podemos afirmar todas as alternativas abaixo, exceto que: a) adenomas hepáticos apresentam relação com o uso de contraceptivos orais b) em cerca de metade dos casos, o hemangioma cavernoso, em crianças, está relacionado a lesão também na pele c) hemangioma cavernoso tem maior propensão ao sangramento espontâneo em adultos do que em crianças d) o adenoma não tem cápsula própria
UFF - 2002 75- Com relação as metástases hepáticas, assinale a alternativa incorreta: a) o padrão de crescimento da metástase geralmente é mais rápido do que a lesão primária b) os níveis séricos de alfa-fetoproteína estão elevados c) os níveis séricos de fosfatase alacalina geralmente estão elevados d) podem atingir o fígado tanto pela circulação venosa quanto arterial
SUS – MG - 1997 76- Os seguintes fatores associam-se mais freqüentemente a carcinoma fibrolamelar do fígado a) acometimento de pacientes jovens b) associação com cirrose hepática c) dosagem de alfa-fetoproteína dentro dos limites de referência d) presença de calcificação tumoral
FESP - 2002 77- Assinale a opção que apresenta os exames mais utilizados no rastreamento e diagnóstico de hepato-carcinoma em pacientes com risco aumentado para essa afecção: a) dosagem de antígeno carcinoembrionário e teste de retenção de bromossulfaleína b) tomografia computadorizada e dosagem sérica de enzimas hepáticas c) tomografia computadorizada ou ultra-sonografia e dosagem de ferritina sérica d) ultra-sonografía e dosagem sérica de alfa-fetopro-teína
USP - 2000 78- Mulher com 28 anos de idade, em uso de anticoncepcional oral há oito anos, com queixa de dor abdominal no hipocôndrio e flanco direito, realizou exame ultra-sonográfico do abdome que mostrou nódulo sólido hipoecogênico de cerca de 6 cm de diâmetro localizado no segmento hepático VII. Seguiu com avaliação diagnóstica por meio de tomografia por computador e rossonância magnética, que confirmaram a presença de nódulo sólido no segmento VII, e cintilografia hepática, que mostrou nódulo hipercaptante do marcador DISIDA e hipocaptante com enxofre coloidal. O diagnóstico provável e a conduta mais adequada para esse caso são, respectivamente: a) hemangioma hepático e biopsia por punção dirigida por tomografia computadorizada b) adenoma hepático e ressecção hepática c) hiperplasia nodular focal e nodulectomia d) nódulo de regeneração hepática e reavaliação clínica em seis meses e) esteatose focal hepática e tratamento clínico após laparoscopia diagnóstica
SUS 2005 118- A colangite esclerosante, em um significado número de casos, está associado a: a) hepatocarcinoma b) retocolite ulcerativa c) carcinoma de vesícula d) carcinoma medular da tireóide
SUS 2005 119- O tumor hepático benigno mais comum é: a) a hiperplasia nodular focal b) o hemangioma c) o hamartoma d) o adenoma
UFF 2005 120- Durante a necropsia de um homem, alcóolatra crônico, foi evidenciada hepatomegalia associada à esteatose. No processo de esteatose, observa-se nas células parenquimatosas o acúmulo anormal de: a) sais de cálcio b) proteínas c) glicogênio d) colesterol e) triglicerídeos
UERJ 2005 121- Dentre as neoplasias benignas do fígado mencionadas, aquela com maior probabilidade de transformação maligna é: a) hiperplasia regenerativa focal b) hiperplasia nodular focal c) hemangioma cavernosos d) adenoma hepático
UERJ 2005 122- Dentre as metástases hepáticas não colorretais, aquela cuja ressecção pode proporcionar melhora acentuada da qualidade de vida do paciente é a de um tumor: a) mamário b) pulmonar c) pancreático d) neuroendócrino