COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Definição É um defeito do septo ventricular que resulta da ruptura decorrente de um IAM.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Histórico 1847: Latham → 1ª descrição em autópsia 1923: Brunn → 1º diagnóstico clínico 1957: Cooley → 1º tratamento cirúrgico

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Morfologia ≈ 60% são anteriores ou porção apical do septo ↓ IAM transmural anterior 20 a 40% → septo posterior → IAM transmural inferior (menor grau de circulação colateral)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO *obstrução completa da art. Envolvida (57%) > artéria interventricular anterior únicos ou múltiplos (simultâneos ou não) CIV posterior : insuf. mitral secundária *GUSTO-1 Circulation 2000;101:27-32

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Quadro Clínico e Critérios Diagnósticos 1º sinal → sopro no rebordo esternal esquerdo ou área Mi (IMi associada) dor precordial, dispnéia, hipotensão, síncope, choque cardiogênico Sopro holossistólico, frêmito, B3, hiperfonese B2, edema pulmonar, EAP

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo pulmonar ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt E → D pelo septo, sobrecarga de VD, lesões associadas (disf. VE, VD e IMi)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CATE: VD → aumento da sat. VD, ondas V gigantes VE → lesões coronarianas pc estável → ventriculografia Swan-Ganz: Qp/Qs ≥ 2,0 ↑ PDFVE ↑ P. art. pulmonar

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO História Natural -incidência: 1-3% sem terapia de reperfusão (2%) 0,2-0,34% sem trombolíticos 3,9% se choque cardiogênico -evolução: 24hs se houver trombólise 3-7 dias se não houver terapia de reperfusão -início da ação de neutrófilos na área infartada em 24h → 3-5 dias: numerosos neutrófilos na área de necrose.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO 1ª 24hs: 75% sobrevivem Sobrevida sem tto cirúrgico: - 50% após 1 semana - 30% após 2 semanas - 10-20% após 4 semanas

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Indicações Cirúrgicas: Tratamento cirúrgico sempre Quando ??

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Cirurgia em 2-3 semanas: pc. estável (recomendação ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA) Critérios de estabilidade: - ausência de choque cardiogênico - ausência de sinais de hipert. pulmonar - fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas inotrópicas) - função renal preservada

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Cirurgia imediata: pc. instável e lesões associadas →ruptura da parede livre VE ruptura musc. papilar disf. musc. papilar com instabilidade hemodinâmica

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Técnicas Cirúrgicas: Preparação pré-operatória: - Swan-Ganz - ↓ pós-carga: vasodilatadores, diuréticos - drogas vasoativas - BIA - Assistência circulatória - CATE: após estabilização clínica

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CORREÇÃO DA CIV: Abordagem usual pelo VE Uso de pericárdio bovino autólogo com cola Evitar ressecção de grande áreas infartadas ou aneurismáticas: lesão do musc papilar antero-lateral

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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Técnica de exclusão do infarto:

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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CIV apical: amputação do ápice incluindo a porção ventricular do septo.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CIV posterior

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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Procedimentos associados: - plástica ou troca da válva mitral - aneurisméctomia - ruptura da parede livre do VE - revascularização do miocárdio

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Cuidados pós-operatórios: - otimização de drogas vasoativas - desmame do BIA e assist. ventricular - ECO intra-operatório: presença ou ausência de shunt residual

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Resultados - mortalidade precoce (hospitalar): 30-40% - *InCor: 42 pacientes: > mortalidade qdo choque cardiogênico (66,6% x 9,5%) Sobrevida - 40-60% em 5 anos - 30-36% em 10 anos 90% das mortes precoces e tardias insuficiência cardíaca *Dallan et al Rev Bras Cir Cardiovasc 1989;4:64-74

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO causas de mortalidade precoce: sangramento, sepse, AVC, HDA, CIV recorrente. Causas de mortalidade tardia: morte súbita, AVC, sepse, IAM. O estado hemodinâmico precário é o maior fator de risco para morte precoce

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e disf. mitral) Outros fatores de risco: dç coronariana associada, idade avançada, DM, HAS. Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CIV residual: 3 a 40% Indicações de Reoperação: Qp/Qs ≥ 2,0 Persistência de ↓ D.C., edema pulmonar, ou disf. de outros órgãos (Ex: renal)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Pontos Controversos abordagem pelo AD: evita incisão no VE Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986;42:208 Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:784 fechamento percutâneo: tratamento definitivo ou como “ponte” para cirurgia. Pode ↑ a CIV Lock JE et al. Circulation 1988;78:361 Benton JP et al. Heart Lung 1992;21:356

OBRIGADO