Fator de Transferência (Capacidade de Difusão) Uma abordagem crítica J. ALBERTO NEDER Prof. Titular Livre Docente Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina UNIFESP

DIFUSÃO P1 P2

X Haldane O casal Krogh SECREÇÃO GASOSA DIFUSÃO GASOSA

Fisiologia Clínica do Exercício - Teoria e Prática JA Neder & LE Nery, Artes Médicas:São Paulo, 2003

OU SEJA, USAMOS O CO PORQUE É LIMITADO APENAS POR DIFUSÃO

VA resp única= diluição DCO – MEDIDA DO TEMPO VA resp única= diluição de gases inertes

ENTENDENDO O SIGNIFICADO DAS VARIÁVEIS Eficiência de transferência por unidade= kCO Número de unidades contribuindo= VA DLCO ou TLCO= kCO x VA KCO= DLCO/VA (0.8 x kCO) VA NÃO É IGUAL A CPT CPT= VA + 150 (VD) + 350 (MISTURA INCOMPLETA)

Perda de VA Perda localizada de unidades Pneumonec-lobectomia Destruição local Consolidação/colapso Infiltrado localizado Perda difusa de unidades Fibrose/Infiltrados difusos Edema Doença vascular pulmonar Expansão incompleta Restrição intra- ou extra-torácica Obstrução ao fluxo aéreo

DCO = kC0 x VA Ayers, 1975 Difusão reduzida por queda VA Perda de unidades por qualquer causa Difusão reduzida por queda DCO/VA(unidades recebem gás, mas difusão baixa) enfisema obstrução vascular pulmonar anemia espessamento membrana alvéolo-capilar (ex. proteinose alveolar)

Relação entre DCO e DCO/VA em indivíduos normais 3 4 5 6 7 8 9 VA (liters) 20 25 30 35 40 10 DL/VA (ml/min/mmHg/L) DLCO (ml/min/mmHg) DLCO DL/VA OU SEJA, QUANTO MENOR A VA (“MAIS DOENTE”) MAIOR A DLCO/VA !!

Resposta da DLCO e da DLCO/VA em pacientes DLCO DLCO/VOLUME ALVEOLAR EXPANSÃO INCOMPLETA EXPANSÃO INCOMPLETA PERDA PARCIAL DE UNIDADES PERDA PARCIAL DE UNIDADES PERDA DE VOLUME ALVEOLAR PERDA DE VOLUME ALVEOLAR

DCO: efeitos Hb, COHb, PiO2 Hb 3 - 4% / g  Hb PiO2 0,35%  / mmHg  PiO2 COHb 1%  / 1%  COHb

QUESTÃO 1 Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometria com distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162% Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VA Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivo Há doença vascular intra-parenquimatosa Provável restrição extra-pulmonar O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]

QUESTÃO 1 Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometria com distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162% Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VA Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivo Há doença vascular intra-parenquimatosa Provável restrição extra-pulmonar O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]

DCO na doença Membrana Destruição (enfisema) Enchimento alveolar (pneumonia) Espessamento (fibrose, ICC) Sangue Volume capilar (embolia) Concentração Hb (anemia) Heterogeneidades Ventilação/perfusão

DCO - Indicações Diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo aéreo Detecção precoce da doença pulmonar intersticial Diagnóstico diferencial de restrição de volume pulmonar Avaliação de incapacidade em doenças intersticiais e DPOC Acompanhamento de doenças intersticiais Avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar

Difusão em doenças parenquimatosas difusas -Diagnóstico Teste mais sensível 44 casos com DPI e RX normal DCO reduzida 73% CV reduzida 57% CPT reduzida 16% Epler, 1978 Valores normais não excluem DPI Na FPI anormal > 90% dos casos Na sarcoidose declina com estágios, mas pode ser anormal no estágio I Mais alterada nas doenças fibrosantes X granulomatosas

Correlação entre extensão da fibrose e escore funcional na FPI Hansell. Eur Radiol 2001

Monitorização – FPI Sintomas - dispnéia esforço e tosse Alterações radiológicas e tomográficas Variação funcional 10% ou mais na CPT ou CV (ou no mínimo  200 ml) 15% ou mais DCO (ou no mínimo 3 ml/min/mmHg) 4% na SatO2 ou 4 mmHg na PaO2

Chest. 2008 Dec;134(6) :1265-70

DCO em DPOC Reflete a extensão do enfisema Correlação direta com sobrevida quando O2 é usado Marcador razoável para troca gasosa anormal com exercício Preditor razoável da limitação de exercício Indicador de maior declínio funcional

DLCO/VA (ml/min/mmHg) Mean Interwall Distance (mm) DCO em DPOC 7 r = -0.72 p < 0.001 6 5 4 DLCO/VA (ml/min/mmHg) 3 2  Normal  CLE  PLE 1 120 160 200 240 280 320 Mean Interwall Distance (mm) Genevois, AJRCCM 1996; 154:190

emphysema extent (%)= 38.5 + 0.30 x FRC - 0.30 x FEF50/FIF50 - 0.24 x Dlco/VA - 0.26 x FEVi/FVC (R2 = 0.71, p 0.001) Chest 2004;125;1714-1718

DCO e Asma A DCO separa asmáticos com obstrução irreversível de DPOC Boulet, 1998 Indicações DCO Pacientes idosos, fumantes ou expostos a gases ou fumaças ou partículas Obstrução irreversível Suspeita de asma ocupacional e fumantes

Doença pulmonar bolhosa Indicação cirúrgica Dispnéia significativa Bolhas ocupando > 50% do HMT CRF Plet – CRF diluição > 1 L DCO/VA normal ou alteração leve Compressão parenquimatosa

DCO reduzida e volumes pulmonares normais Enfisema associada a fibrose pulmonar Doença vascular pulmonar Histiocitose X Linfangioleiomiomatose

DCO e pré-operatório A utilidade da DCO em prever complicações pós-operatórias após ressecção pulmonar tem sido extensamente avaliada. O valor preditivo é elevado. Ferguson, 1988 Marshall, 1993 Wang, 1999 Markos, 1989 Na cirurgia redutora de volume valores abaixo de 25 – 30% se associam com mortalidade ou internação prolongada Keenan, 1996 Geddes, 2000

Diffusing Capacity Predicts Morbidity After Lung Resection in Patients Without Obstructive Lung Disease The Annals of Thoracic Surgery 85(4),2008:1158-1165

ESPIRO/VOLUMES DCO  DCO  DCO  INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR ESPIRO/VOLUMES Obstrução Normal Restrição Enfisema Bronquiec Bronquiolites Histiocitose X Linfangio Hb Vascular Intersticial ? DCO  Intersticial Hipertensão Pulm DCO  Sarco, Pbmicose ICC, HP Combinado DCO  Policitemia, Obesidade, Asma, Hemorragia Shunt esq-direita, ICC leve, exercicio

ESPIRO/VOLUMES DLCO/VA  INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR SEM OBSTRUÇÃO COM OBSTRUÇÃO Fibrose HP Vasculites Shunt intra-pulm ICC Edema Enfisema Bronquiec Bronquiolites Histiocitose X Linfangio DLCO/VA 

DLCO/VA  INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR PERDA LOCALIZADA DE UNIDADES EXPANSÃO ALVEOLAR INCOMPLETA DLCO/VA  HEMORRAGIA ALVEOLAR AUMENTO DO VOLUME SANG PULMONAR

QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,60 57 66 105 64 Enfisema Asma Artrite reumatóide Vasculite Carboxihemoglobinemia

QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,60 57 66 105 64 Enfisema Asma Artrite reumatóide Vasculite Carboxihemoglobinemia

QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,78 45 42 145 31 Asma Vasculite Asbestose Anemia LES (“shrinking lung”)

QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,78 45 42 145 31 Asma Vasculite Asbestose Anemia LES (“shrinking lung”)

SO CLOSE, SO FAR AWAY....