Tratamento da Insuficiência Cardíaca Pedro Pimenta de Mello Spineti Prof. Substituto do Departamento de Clínica Médica da UFRJ Clínica de IC - HUPE – UERJ pedrospineti@yahoo.com.br 1

RESUMO Tratamento não farmacológico - Dieta - Vacinação - Atividade sexual - Atividade física - Atividade laborativa Tratamento farmacológico -

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Dieta Hipossódica Dieta normal: 8-12g/sal Usar 6g/sal Restrição: alimentos industrializados (caldos, sopas, bacalhau, charque, carne seca, defumados) e conservas condimentos: mostarda, shoyo, ketchup, picles, azeitonas, aspargo, palmitos, amendoim, NaHC03: fermento, antiácido, água mineral aditivos glutamato de sódio balas 4

outono / inverno (propensão à infecção respiratória) Vacinação outono / inverno (propensão à infecção respiratória) hemophylus influenza: dose única / anual Pneumococcus: dose única / reforço em 5 anos

Atividade Sexual Ato sexual = 5METS equivalente subir escada com 18 degraus Aumenta auto-estima e melhora qualidade de vida Orientar o uso de sildenafil ou similares 6

Atividade Física Repouso: IC aguda ou IC crônica descompensada Prescrição exercício individualizada pelo grau da IC e idade do paciente, que não cause sintomas e com supervisão

Atividade Laborativa Avaliar o grau da IC com o tipo de atividade desenvolvida Grandes esforços devem ser remanejados para atividades amenas Afastar somente em casos de IC grave Devem evitar dirigir automóvel em estradas ou por longos períodos IC descompensada – devem evitar viagens aéreas, caso urgente usar 02 (1- 4l/min) – cabine < p02;

REABILITAÇÃO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA P = 0,015 EXERCÍCIO MELHOR EXERCÍCIO PIOR REABILITAÇÃO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA METANÁLISE DE 9 ESTUDOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS N = 801 Seguimento: 705 dias Sobrevivência Sobrevivência em internações hospitalares TREINADOS CONTROLES P = 0,015 P = 0,018 Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328: 189-195 9

HF-ACTION Eventos na análise principal e após ajuste pelos marcadores prognósticos Objetivo Hazard ratio 95% p Todas as causas de morte e hospitalizações 0,93 0,84–1,02 0,13 Após ajuste 0,89 0,81–0,99 0,03 Mortalidade CV/ hospitalizações CV 0,92 0,83–1,03 0,14 0,91 0,82–1,01 0,09 Mortalidade CV/ hospitalizações por IC 0,87 0,75–1,00 0,06 0,85 0,74–0,99 O'Connor C, American Heart Association 2008 Scientific Sessions; November 11, 2008; New Orleans, LA, 10 10

Tratamento não farmacológico Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33. 11

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Drogas com impacto na sobrevida IECA/BRA B-bloqueadores Aldosterona Nitrato + Hidralazina Drogas para alivio dos sintomas Digital Diuréticos Outras drogas Anticoagulantes Antiarríitmicos Ivabradina

IECA + BRA

IECA Estudo Droga NYHA # Mortalidade placebo 12 meses RRR % 12 meses P-valor IC Sintomáticos CONSENSUS-I Enalapril IV 253 52 31 0,01 SOLVD-Rx I-III 2.569 15 21 0,02 SOLVD-Asx I, II 4.228 5 0,82 Totais I-IV 7.050 11 16 Pós-infarto agudo do miocárdio SAVE Captopril - 2.231 12 18 0,11 AIRE Ramipril 1.986 20 22 TRACE Trandolapril 1.749 26 0,0046 5.966 19 0,001 Adaptado de Braunwald – Tratado de Doenças Cardiovasculares – 7 edição.

BRA Estudo Droga NYHA # Mortalidade placebo 12 meses RRR % 12 meses IC Sintomáticos Val-Heft Valsartana II-IV 5.010 9 CHARM-Alternativo Candesartana 2.028 8 14 CHARM-Adicionado 2.548 12 Totais 9.586 6 Adaptado de Braunwald – Tratado de Doenças Cardiovasculares – 7 edição.

CHARM

IECA/BRA

Dose Correta

Contra-indicações aos IECA/BRA Creatinina sérica > 3,0 PAS < 80 mmHg Potassio sérico > 5,5 mEq/L Estenose de artéria renal bilateral Angioedema documentado por IECA Hipotensão sintomática Estenose aórtica grave

 Bloqueadores

 Bloqueadores > 10.000 pc avaliados em ECR Melhora consistente na função cardíaca, sintomas e “status” clínico  mortalidade por todas as causas de 30–35% (p<0,0001)  risco combinado de morte e hospitalização de 25–30% (p<0,0001) The role of  blockers in the treatment of chronic heart failure has also now been established, and the weight of evidence supporting the use of  blockade for the treatment of heart failure now exceeds that of ACE inhibitors. 22

Mortalidade por todas as causas Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Sobrevida Dias 50 100 150 200 250 300 350 400 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5  65% RR p<0,001 Packer et al (1996) US Carvedilol Program -bloqueadores na ICC Mortalidade por todas as causas Classe II-III CIBIS-II Investigators (1999) 0 200 400 600 800 1.0 0.8 0.6 Bisoprolol Placebo Tempo pós-inclusão Sobrevidal  34 % RR p<0,0001 CIBIS-II The MERIT-HF Study Group (1999) Meses de “ follow-up” Mortalidade (%) 3 6 9 12 15 18 21 20 10 5 Placebo Metoprolol CR/XL  34% RR p=0,0062 MERIT-HF 23

CAPRICORN Mortalidade – Todas as Causas Carvedilol 1 Livres de eventos Anos 0.9 0.85 0.7 0.75 0.8 0.95 0.5 1.5 2 2.5 Placebo  RR=23% p=0,031 CAPRICORN Mortalidade – Todas as Causas Classe I Lancet 2001;357:1385-90 COPERNICUS % Sobrevida 3 6 9 12 15 18 21 Meses 100 90 80 60 70 p=0,00013 35% redução do risco Carvedilol Placebo Mortalidade por todas as causas Classe III-IV N=2289 N Eng J Med 2001;344:1651 24

SENIORS Mortalidade global N=2128 > 70 anos Flather M.D. et al. Eur Heart J 2005;26:215–225.

Carvedilol & Enalapril CARMEN 572 pts com ICC leve FE < 40% Desfecho Primário IVSFVE * P < 0,05; ** P < 0,01; *** P < 0,001 Enalapril Carvedilol & Enalapril Carvedilol -1 1 2 3 4 5  FEVE (%) *** ** * M6 M12 M18 MC2003 Remme CARMEN baseline treatment LVEF www,escardio,org ESC 2002 26

CIBIS-III N = 1010 ICC leve/moderada FE < 35% Não inferioridade (Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study - III ) N = 1010 ICC leve/moderada FE < 35% Não inferioridade Morte ou hospitalização Morte Hospitalização Willenheimer R et al. Circulation 2005;112:2426-2435 R Mourilhe 27

Objetivo primário combinado CIBIS-III Objetivo primário combinado Intention-to-treat (ITT) population 50 60 70 80 90 100 061218 Bisoprolol-first Enalapril-first Per-protocol (PP) population % without endpoint B/E vs E/B HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21) non-inferiority P=0.046 HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) non-inferiority P=0.019 503 498 356 353 265 259 73 505 389 388 291 277 87 76 months Numbers at risk Willenheimer R et al. Circulation 2005;112:2426-2435 28

Betabloqueadores Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA

RALES Mortalidade por todas as causas Pitt, N.England JM 1999 31

Antagonistas da aldosterona Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

NITRATO + HIDRALAZINA

V-HEFT I Ensaio clínico randomizado, placebo controlado 642 homens foram randomzados para placebo, prazosin, ou Nitrato com hidralazina associados à diurético e digoxina Nenhum paciente fez uso de BB ou IECA Não houve diferença de mortalidade entre o placebo e o prazosin No grupo da hidrlazina com nitrato houve uma tendência a redução da mortalidade por todas as causas: RRR 22%; NNT 19. Hidralazina com nitrato aumentou a capacidade de exercício e FE N Engl J Med 1986;314:1547–1552.

V-HEFT II

A-HEFT

Nitrato e Hidralazina

DIGOXINA

NEJM, 1993 DIG - Trial 39

Digoxina Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

DIURÉTICOS

Diuréticos na IC Reduzem HVE Rápido alívio dos sintomas Controlam a retenção hídrica Terapia adjunta com outras drogas 42

SOLVD 6797 PACIENTES – FE<0,36 Cooper, Howard A. Et al. 1999;100(12):1311-1315 43

Diuréticos Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

OUTRAS DROGAS

Antiarrítimicos Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Ivabradina - Objetivo Primário Morte CV ou Hospitalização por IC - 18% Swedberg K et all. Lancet 2010; 376:875-85.

Mortalidade CV - 9% Swedberg K et all. Lancet 2010; 376:875-85.

Bloqueadores de cálcio Ivabradina Bloqueadores de cálcio Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Insuficiência Cardíaca Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D Sem lesões estruturais, mas com alto risco para IC Com lesões estruturais, mas assintomáticos Com lesões estruturais, com sintomas prévios ou atuais Com IC refratária necessitando de hospitalização A IECA Controle de fatores de risco B IECA Beta-bloq. Medidas de A C IECA Beta-bloq Digital Diuréticos Dieta de sal Medidas de A D Medidas de A, B e C Inotrópicos Internação Transplante Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1343-82 . 51

TRATAMENTO DA IC AGUDA

Diagnóstico Clínico- Hemodinâmico Congestão em repouso? Não Sim Quente Seco Quente Congesto Não Baixa perfusão em repouso? 27% 49% Frio Seco Frio Congesto Sim 20% 4% Adaptado de Stevenson LW. Eur J Heart Failure 1999;1:251. 54

Vasodilatadores Uso de Nitroprussiato de Sódio e Diurético EV POAP IC 30 3,0 p < 0,001 25 2,5 20 2,0 mmHg L/min 15 1,5 10 1,0 5 0,5 Pré Pós Pré Pós POAP IC Rohde LE, Clausell N et al., Arq Brasil Cardiol 2002;78:261-6

Sodium Nitroprusside for Advanced Low-Output Heart Failure Desfechos control (n 97) vs SNP (n 78) Mullens W. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:200–7.

Ascend-HF C.M. O’Connor et al. N Engl J Med 2011;365:32-43.

Classe de recomendação Vasodilatadores por via intravenosa Classe de recomendação Indicações Nível de Evidência Classe I Nitroglicerina para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão B Nitroprussiato para tratamento da IC aguda associada à emergência hipertensiva sem evidência de isquemia miocárdica aguda. Nitroprussiato em pacientes em uso de monitoração hemodinâmica invasiva e resistência vascular periférica aumentada, associado ou não a inotrópicos Classe IIb Nesiritide para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão A Sumário de Atualização da Diretriz Brasileira de IC Aguda. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-83. 58 58

Inotrópicos Mecanismo de Ação Dobutamina Dopamina Noradrenalina Levosimendan Milrinone Hasenfuss G et al. Eur Heart J 2011; 32: 1838-45

OPTIME-CHF – Milrinona na IC % 2,3 3,8 8,9 10,3 35,3 35 MORTALIDADE HOSPITALAR 60 DIAS REINTERNAÇÃO 0,19 0,4 0,9 N=551 0,5mcg/Kg Milrinona Placebo Cuffe. Am Heart J 2000:139:15 – ACC 2000

Dobutamina vs NPS – Infusão Intermitente Mortalidade e Transplante 51% 84% FE 20% 23 dias 10 mcg/min 12h Soccorso Capomolla – Eur J Heart Fail 2001;3:601.

Dobutamina vs Nesiritide P = 0,04 Tempo (m) 6 Mortalidade % 30% J Am Coll Cardiol 2002;39:798-803

Mortalidade por todas as causas – 180 dias SURVIVE Mortalidade por todas as causas – 180 dias N= 1327 Mebazaa A, JAMA, 2007 May 2;297(17):1883-91, 63

Sobrevida a Longo Prazo de Pacientes com IC Grave Tratada com Levosimendan: Existe benefício adicional com a associação de betabloqueadores? Mourilhe Rocha R e cols, Revista da SOCERJ - mai/jun 2006 64

Classe de recomendação Inotrópicos Classe de recomendação Indicações Nível de Evidência Classe I Dobutamina para pacientes em choque cardiogênico, para suporte hemodinâmico, independentemente da etiologia da cardiomiopatia B Classe IIa Levosimendana para pacientes com sinais de baixo débito, sem choque cardiogênico, em uso de betabloqueador Milrinona para pacientes com sinais de baixo débito, sem choque cardiogênico, etiologia não isquêmica, em uso de betabloqueador Dobutamina e/ou milrinona para suporte hemodinâmico para pacientes em baixo débito e em fila de espera para transplante cardíaco em situação de prioridade C Classe IIb Dobutamina, milrinona ou levosimendana para melhora dos sintomas de pacientes em baixo débito sem hipotensão arterial Associação de Levosimendana na tentativa de retirada de Dobutamina Classe III Dobutamina, milrinona ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo débito Dobutamina, milrinona ou levosimendana em infusão intermitente ambulatorial para pacientes com freqüentes descompensações Levosimendana e Milrinona para pacientes em choque cardiogênico Na necessidade de suporte inotrópico, o levosimendan e a milrinona, por não sofrerem com o antagonismo do BB, são mais indicados. A dobutamina apresenta redução parcial dos seus efeitos, podendo ter ação hemodinâmica deletéria em pacientes em uso de carvedilol. Sumário de Atualização da Diretriz Brasileira de IC Aguda. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-83. 65 65

Clínicas de IC Os programas de clínica de IC aumentam a utilização e as doses das medicações preconizadas Aumentam aderência a dieta e medicações melhorando a CF e capacidade de exercício Reduzem no. de internações Podem reduzir custos Podem melhorar a sobrevida I Latin-American Guidelines on Decompensated Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2005 Sep;85 Suppl 3:49-94 68

Clínica de IC - UERJ Curva de Sobrevida Risco de morte = 2,2%/ano Long-term mortality predictors in a Brazilian cohort with chronic heart failure. Curva de Sobrevida Meses Risco de morte = 2,2%/ano N=340 1996-2005 Mourilhe Rocha, Albanesi Filho F. M. , Albuquerque D. C. et al. J Cardiac Failure 2006;12(6) (suppl 1):S92. 69

Uso de medicamentos baseado em evidências na IC Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498) 50,8 12,8 57,4 80,8 41 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pacientes com IC crônica antes da hospitalização Pacientes tratads (%) IECA BRA Beta-bloqueador Diurético Digoxina 70