BRONQUIOLITES ASPECTOS TOMOGRÁFICOS & CORRELAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX BRONQUIOLITES ASPECTOS TOMOGRÁFICOS & CORRELAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA AULA INTERATIVA Depto. Imagem_SBPT Rio_2008 UFSC Luiz Felipe Nobre luizfelipenobre@uol.com.br

PEQUENAS VIAS AÉREAS: ≤ 3 mm Bronquíolos 0.5 – 1mm Bronquiolites PEQUENAS VIAS AÉREAS: ≤ 3 mm Bronquíolos 0.5 – 1mm Contribuem muito pouco para resistência (grande área de superfície) Necessária grande destruição até que ocorram sintomas e alterações nos testes funcionais Alterações originadas nas próprias VAs. ou extensão de doenças de brônquios de maior calibre ou do parênquima pulmonar adjacente Membranáceo Respiratório

BRONQUIOLITES Achados histológicos e de imagem inespecíficos Algumas formas histologicamente distintas, associadas a sínds. clínicas específicas Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6):335-339

Bronquiolites primárias: Bronquiolite constritiva / obliterante Bronquiolite aguda Panbronquiolite difusa Bronquiolite respiratória Bronquiolite folicular Dças. parenquimatosas com envolvimento bronquiolar: PH / AAE Dça. intersticial pulmonar associada a BR POC / BOOP Histiocitose céls. Langerhans Dças. de grandes vias aéreas com envolvimento bronquiolar: Bronquiectasias Asma DPOC Am J Respir Crit Care Med 2003;168(11):1277-92.

DIMENSÕES DAS ESTRUTURAS DO LÓBULO PULM. 2io. Bronquíolos e artérias acinares diâmetro 0.5 mm espessura parietal bronquiolar 0.05-0.1 mm Septos interlobulares espessura 0.1 mm Ácino 0.6-1 cm Pleura visceral espessura 0.1 mm Bronquíolo lobular diâmetro 1 mm espessura parietal 0.15 mm Veia pulmonar diâmetro 0.5 mm Artéria lobular diâmetro 1 mm 1 cm Muller,N. - HRCT of the Lungs

TCAR: ANATOMIA do LÓBULO 2io.

TCAR Localização bronquiolar das lesões: Bronquiolites TCAR Localização bronquiolar das lesões: Inflamação parietal / preenchimento luminal Obstrução ao fluxo aéreo Alterações parenquimatosas concomitantes Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6):335-339

A que alteração correspondem as lesões nas áreas assinaladas? 1 A que alteração correspondem as lesões nas áreas assinaladas? Consolidações do espaço aéreo (alveolares) Preenchimento luminal bronquiolar Espessamento de paredes brônquicas Espessamento de septos interlobulares

2 O preenchimento luminal bronquiolar é descrito como que padrão na TCAR ? Atenuação em vidro-fosco Nódulos intersticiais subpleurais Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento Bronquiectasias

2 O preenchimento luminal bronquiolar é descrito como que padrão na TCAR ? Atenuação em vidro-fosco Nódulos intersticiais subpleurais Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento Bronquiectasias

Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes é apontado pelas setas amarelas ? 3 Espessamento de paredes brônquicas Vidro-fosco Consolidações do espaço aéreo (alveolares) Bronquiectasias

Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas? 4 Espessamento de paredes brônquicas Consolidações do espaço aéreo (alveolares) Vidro-fosco Bronquiectasias

Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas? 4 a d b Espessamento de paredes brônquicas Consolidações do espaço aéreo (alveolares) Vidro-fosco Bronquiectasias

Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico diferencial? 5 Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) Panbronquiolite Bronquiolite folicular POC / BOOP

Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico diferencial? 5 c a b b a Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) Panbronquiolite Bronquiolite folicular POC / BOOP

Panbronquiolite difusa: Bronquiolite celular Dça. inflamatória pulmonar idiopática Japão e Coréia, rara/ América do Norte (HLA BW54) Tosse produtiva crônica + dispnéia Infiltrado céls. mononucleares em bronquíolos respiratórios e macrófagos xantomatosos bronquiolares e alveolares. Caso Dr. N. Muller Nat. Seul, Coréia

Bronquiolite folicular: Bronquiolite celular A maioria dos casos está associada a doença de base, freqüentemente colagenose, especialmente AR e sínd. Sjögren, imunodeficiência e reações por hipersensibilidade Hiperplasia não-específica do tecido linfóide associado ao brônquio

Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP) = Bronquiolite proliferativa Sempre associada a pneumonia organizada Idiopática Reacional: fase organizativa de pneumonia viral, bacteriana, fúngica, pn. eosinofílica crônica, colagenoses, reação a drogas, pós-transplante MO, RXT. Pólipos intraluminais de bronquíolos e ductos alveolares (tec. granulação – organização do exsudato)

Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP) Tosse não-produtiva, mal-estar, dispnéia progressiva (meses) Testes função pulmonar: padrão restritivo e baixa difusão Boa resposta a corticosteróides Bom prognóstico

Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP) TCAR: Pneumonia organizada: consolidações múltiplas, freqüentemente bilaterais 50%: predomínio peribrônquico e subpleural Distribuição assimétrica e variável temporalmente Ocasionalmente: nódulos e atenuação em vidro fosco (imunocomprometidos)

POC/BOOP

POC/BOOP

POC/BOOP Consolidações focais peribronquiolares e subpleurais Fibrose intra-alveolar (“plugs” de colágeno jovem)

POC / BOOP: padrão nodular confluente Arquivo do Dr. Nestor Muller Univ. Columbia Britânica Vancouver / Canadá

Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial? 6 Tuberculose miliar e broncopneumonia Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR) BR e tuberculose miliar POC / BOOP e PH

Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial? 6 Tuberculose miliar e broncopneumonia Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR) BR e tuberculose miliar POC / BOOP e PH

Pneumonite de Hipersensibilidade: Bronquiolite celular

HISTOLOGIA Pneumonite de hipersensibilidade PH - Infiltrado inflamatório bronquiolocêntrico

Bronquiolite respiratória: Bronquiolite dos fumantes Raramente produz sintomas (fumantes pesados) – tosse produtiva Dça. intersticial, com padrão funcional restritivo Inflamação crônica bronquiolar e macrófagos pigmentados intra-alveolares, peribronquiolares Macrófagos pigmentados (tabaco) em alvéolos e ductos alveolares (a), Inflamação crônica (c) em interstício Bronquíolo terminal preenchido com macrófagos pigmentados (a)

Bronquiolite respiratória:

INFLAMAÇÃO BRONQUIOLAR Achados na TCAR: Obstrução da luz bronquiolar : APRISIONAMENTO AÉREO > VASOCONSTRICÇÃO REFLEXA > HIPÓXIA Redução da atenuação em áreas envolvidas Redistribuição da vascularização para áreas preservadas, com maiores valores de atenuação PERFUSÃO EM MOSAICO

Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das alternativas reúne doenças que podem cursar com este padrão ? 7 expiração Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória Asma, POC / BOOP e PH BR, PH e tuberculose POC / BOOP, tuberculose e PH

Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das alternativas reúne doenças que podem cursar com este padrão ? 7 PH expiração Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória Asma, POC / BOOP e PH BR, PH e tuberculose POC / BOOP, tuberculose e PH

Bronquiolite constritiva / obliterante: Fibrose peribrônquica e submucosa  estreitamento luminal  limitação crônica ao fluxo aéreo VEF1/1 seg.< 60% predito, na ausência de enfisema, bronquite crônica, asma, outras causas obstrutivas Idiopática ou 2ia. a infecção viral na infância, Mycoplasma, inalação de fumos tóxicos Comum em: AR (penicilamina), dça. enxerto-hospedeiro (MO, coração, pulmão) Raramente em: dça. inflamatória intestinal e hiperplasia de céls. neuroendócrinas pulmonares

Bronquiolite constritiva: Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos Espirometria: padrão obstrutivo

Bronquiolite constritiva: Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos Espirometria: padrão obstrutivo EXPIRAÇÃO

Bronquiolite constritiva: Redução do calibre bronquiolar em relação ao ramo da artéria pulmonar correspondente (HE, 40x) Infiltrado inflamatório parietal e estenose importante da luz bronquiolar (HE, 400x)

Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1) inspiração

Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1) expiração

Bronquiolite constritiva / obliterante – (caso 2) inspiração

Bronquiolite constritiva / obliterante – (caso 2) expiração

Bronquiolite constritiva / obliterante – Pós-transplante Transpl. coração-pulmão Early Bronchiolitis Obliterans Following Lung Transplantation: Expiratory CT Accuracy. Radiology 2000; 216:472–477. Arquivo do Dr. Nestor Muller Univ. Columbia Britânica Vancouver / Canadá TMO

Bronquiolites DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PELA TCAR Árvore em brotamento Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) Panbronquiolite Bronquiolite folicular Nods. centrolobulares mal-definidos PH Bronquiolite respiratória (BR) Redução da atenuação / aprisionamento aéreo Bronquiolite obliterante / constritiva (pós-transplante, pós-infecciosa, colagenoses, inalação fumos tóxicos) BR Consolidação BOOP (reação associada a infecção, colagenose, droga, ou idiopática)

Guarda do Embaú / SC Obrigado!! Luiz Felipe Nobre luizfelipenobre@uol.com.br