TEV – Tromboembolismo Venoso TVP TEV TEP

TEV – Tromboembolismo Venoso Trombose Venosa profunda: é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca) Tromboembolismo Pulmonar: é a impactação de um trombo no leito arterial pulmonar. 1- Robbins. Patologia Estrutural e Funcional. 6ª edição. 2000.

TEV – Tromboembolismo Venoso Incidência 1-2/1.000 hab. 300.000 a 600.000 casos nos EUA. Mais comum em idosos; Incidência 1/100.000 em jovens Incidência 1/100 ≥ 80 anos. 3ª doença cardiovascular mais comum Multifatorial 1- Beckman M.G. at al.Venous Tromboembolism – a public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 2010

TEV – Tromboembolismo Venoso 7% dos casos são diagnosticados e tratados 59% evoluem com embolia pulmonar não detectada TVP 3x mais comum que TEV 1- Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008.

Patogênese Tríade de Virchow Estase: concentração local de moléculas pró-coagulantes Lesão Vascular: disfunção/desnudamento endotelial. Hipercoagulabilidade: hereditária ou aqduirida 1- Current –Medicina Diagnóstico e Tratamento. Mc Graw Hill– 2006

TVP – Trombose Venosa Profunda 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. Forma assintomática presente em 80% dos pacientes com TEP; Localização Panturrilha Íleo-femoral Manifestações Clínicas - tromboflebite 1- Beckman M.G. at al.Venous Tromboembolism – a public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 2010 2- Current –Medicina Diagnóstico e Tratamento. Mc Graw Hill– 2006 3- Sabiston. Tratado de Cirurgia, 17ª edição. 2008.

TEP – Tromboembolismo Pulmonar TEP não tratado – 30% de mortalidade; Uma das principais causas diretas de óbito em indivíduos hospitalizados – principal complicação pulmonar aguda. Sinais e sintomas pouco específicos Diagnóstico correto Instituição precoce do tratamento 1- Up to Date. Janeiro de 2010 2- Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008.

TEP – Fatores de Risco TEV prévio Idade Obesidade Tabagismo Trauma Imobilização Câncer Sedentarismo 1- Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008.

TEP - Fisiopatologia

Classificação do TEP TEP maciço TEP moderado (submaciço) TEP leve Sinais de distúrbios hemodinâmicos (hipotensão, taquicardia) TEP moderado (submaciço) Comprometimento de VD ao exame Ecocardiográfico Sem sinais de distúrbios hemodinâmicos TEP leve Sem Comprometimento de VD 1- Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008.

Risco de TEV - Cirurgia Baixo Risco: Médio Risco Alto risco < 40 anos, sem fatores de risco, anestesia geral <30min, cirurgias eletivas e abdominais de pequeno porte (risco <1%) Médio Risco 40-60 anos + anestesia>30 min sem fatores de risco; fatores de risco e cirurgia de pequeno porte (risco de 2-4%) Alto risco >60 anos ou 40-60 anos com fator de risco; Múltiplos fatores de risco, cirurgia oncológica, artroplastia de quadril ou joelho, politrauma (risco de 4-8%) 1- Up to Date. Janeiro de 2010 2- Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008.

Prevenção TEV- cirurgia As pesquisas têm demonstrado que a incidência de tromboembolismo está diminuído, o que provavelmente reflete o sucesso do emprego da profilaxia e outros aspectos dos cuidados durante a cirurgia e no pós-operatório. Profilaxia primária: uso de drogas que efetivamente previnem TEV; Profilaxia secundária: detecção precoce e tratamento de trombose subclínica. 1- Up to Date. Janeiro de 2010

TEP - Prevenção Heparina não fracionada 5.000 UI subcutâneo 2h antes de procedimentos cirúrgicos de alto risco, seguido de 5.000UI 8/8h ou 12/12h, a depender do risco. Não é necessário monitoramento anticoagulante, apenas plaquetas. Heparina de baixo peso molecular 1 vez ao dia. > meia vida Menor risco de trombocitopenia auto-imune Tão ou mais eficaz que a HNF 1- Up to Date. Janeiro de 2010

TEP - Prevenção Fondaparinux Warfarin Superior à HBPM na prevenção do TEV pós operatório em cirurgias ortopédicas Demais procedimentos, mesma eficácia Warfarin Cirurgias de alto risco Imediatamente antes ou logo após procedimento cirúrgico, efeito pleno em 5-7 dias. Inferior à heparina profilática Compressão pneumática intermitente dos membros inferiores Sem efeitos colaterais evidentes. Útil para paciente com risco de sangramento se em uso de anticoagulantes 1- Up to Date. Janeiro de 2010

Risco de TEV - Profilaxia Baixo Risco: < 40 anos, sem fatores de risco, anestesia geral <30min, cirurgias eletivas e abdominais de pequeo porte (risco <1%) Médio Risco 40-60 anos + anestesia>30 min sem fatores de risco; fatores de risco e cirurgia de pequeno porte (risco de 2-4%) Alto risco >60 anos ou 40-60 anos com fator de risco; Múltiplos fatores de risco, cirurgia oncológica, artroplastia de quadril ou joelho, politrauma (risco de 4-8%) Deambulação precoce Uso profilático de anticoagulação ou métodos mecânicos Anticoagulação profilática 1- Up to Date. Janeiro de 2010

Diabetes Melito “Síndrome que se caracteriza por distúrbios metabólicos e hiperglicemia inapropriada causada pela secreção insuficiente de insulina ou por uma combinação de resistência às ações hormonais e secreção de insulina inadequada para compensá-la.” 18,2 milhões de diabéticos. EUA, 2002 Tipos: DMI e DMII 1- Current –Medicina Diagnóstico e Tratamento. Mc Graw Hill– 2006

Diabetes Melito- complicações cirúrgicas Maior morbi-mortalidade em procedimentos cirúrgicos Obesidade e doença macrovascular Maior taxa de infecção. Glicemia > 180g/dL prejudica ação de leucócitos e linfócitos Cicatrização deficiente de ferida cirúrgica – por alteração da função do fibroblasto Tempo de permanência hospitalar do diabético 30-50% maior que em não-diabético 1- Sabiston. Tratado de Cirurgia, 15ª edição. 1999.

DM - Cirurgias eletivas Investigar e tratar fatores de risco: obesidade, tabagismo. Avaliar lesões macro e microvasculares Admitir paciente 2-3 dias antes da cirurgia Monitorizar controle glicêmico pelo menos 4 vezes/dia Avaliar necessidade de insulina Certificar-se que todos os fatores de risco foram investigados 1- Sabiston. Tratado de Cirurgia, 15ª edição. 1999.

DM - Cirurgias eletivas Paciente em tratamento com insulina: Obter bom controle (GJ<120) com 2-4 injeções/dia; Trocar ultra-lenta para NPH e regular pelo menos 1 semana antes; Paciente em tratamento com sulfoniuréias: Mudar para insulina se GJ>120; Parar clorpropamida pelo menos 1 semana antes da cirurgia; Paciente em tratamento com metformina: Parar biguanidas pelo menos 1 semana antes da cirurgia. * Suspender hipoglicemiantes orais 24h antes da operação; *tentar manter glicemia entre 80-110mg/dL 1- Sabiston. Tratado de Cirurgia, 15ª edição. 1999.

HAS e complicações cirurgicas

Hipertensão Grande prevalência Prevalência variando de 28% a 36% (pacientes submetidos a cirurgia). Estima-se que 61% dos pacientes portadores de doença isquêmica miocárdica submetidos a cirurgias em geral sejam hipertensos. HAS deve sempre que possível estar controlada antes do procedimento. O anestesista deve ter o cuidado de evitar oscilações importantes do nível pressórico.

Hipertensão - Conseqüências Hipertrofia do ventrículo esquerdo + da PD e déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo (disfunção diastólica) Redução da reserva coronária Redução do fluxo renal Desvio da curva de fluxo cerebral para a direta Hipertrofia da camada muscular arteriolar Disfunção endotelial

Hipertensão Desencadeadores no pós-operatório: Dor Vasoconstricção periférica por hipotermia Administração excessiva de fluidos Hipercapnia Retenção urinária Agitação Hipertensão prévia

Hipertensão – Risco de Complicação BAIXO RISCO PA = ou < 160 x 110 mmHg não controlada sem lesão órgão alvo Ausência de controle ideal MAIOR RISCO PA > 180 x 110 mmHg Controle a curto prazo

Hipertensão FATORES DE RISCO DE COMPLICAÇÃO: Hipertensão + envolvimento de órgão alvo Doenças prévias ou lesões de órgãos-alvo, decorrentes da hipertensão, são maiores indicadores de risco que os valores da PA isoladamente. O risco cirúrgico é ampliado de acordo com a severidade do envolvimento do órgão-alvo e a magnitude do ato cirúrgico. Mudar o esquema terapêutico dentro de 10 dias Pode aumentar a instabilidade da pressão arterial intra-operatória

Hipertensão Adiar uma cirurgia por causa de hipertensão arterial (até 160/110 mmHg) recém diagnosticada ou incorretamente tratada, traz transtornos e não diminui o risco cirúrgico Cirurgias eletivas em pacientes com PA > 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de complicações intra- e pós-operatórias. Controle a curto prazo da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia é desaconselhado, pois não traz benefícios adicionais.

Hipertensão Toda medicação anti-hipertensiva deve ser tomada até o dia da cirurgia e ser reinstituída no pós-operatório o mais breve possível, no sentido de se evitar hipertensão pós-operatória. A via parenteral da própria medicação ou de seus análogos deve ser utilizada caso o paciente não possa ingerir comprimidos.

Desnutrição e cirurgia

Desnutrição A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós-operatória Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio

Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória Causas Ingestão Via Oral Catabolismo Nitrogenado Desnutrição Pré-operatória Complicações Pós-operatórias Morbi - Mortalidade Pós-operatória

Depleção protéica Saúde: 100% de nitrogênio protéico < massa muscular: estriada < proteína visceral: albumina, transf. transporte prot. < resposta imune: linfócitos, leucócitos, complementos, anticorpos, prot. de fase aguda < cicatrização: resposta ao trauma < função orgânica Massa corpórea magra Adaptação reduzida Morte: 70% do nitrogênio corpóreo

TN Pós-operatória Para quem? Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves. Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. se dilui face ao aumento do risco de complicações infecciosas.

TN Pós-operatória Para quem? II TN Pós-operatória Para quem? TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 5 dias

TN Pós-operatória Para quem? III TN Pós-operatória Para quem? Em pacientes não desnutridos a NPT pós-op não apresenta vantagens clinicas frente a reposição glico hidroeletrolítica convencional

Terapia Nutricional Pós-operatória Objetivos Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento

O momento do início da TN modifica a evolução? NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo Em trauma há indicação da NE precoce Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

TN no pós-operatório TN: complicações: 20,7% óbitos: 32,4% Oral X NPT: maior ganho de peso < tempo de hospitalização, cicatrização e complicações Oral X NE: < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória NE X NPT: Resultados similares Complicações relacionadas à NPT: 6,7% Detsky et al - 1987

NE precoce X NPT Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ câncer NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia NEP NPT alvo nutricional % 79,3 97,7 hiperglicemia % 4,7 9,1 alt eletrólitos % 3,9 13,7 complicações % 40,4 35,7 infecção = = tempo hospital = = custo $/dia 25 90,6 Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001

NPT: Desvantagens $ Risco inerente à técnica de NPT Complicações com cateter? Complicações metabólicas Custo - benefício ? $ LIXO

OBRIGADO!