Casos Clínicos – Disfunção Miccional Fabrício Leite de Carvalho Doutor em Urologia USP Prof. Adjunto Faculdade de Ciências Médicas de MG Hospital Universitário Ciências Médicas Belo Horizonte MG 1

Caso 1 JOL, 23 anos, fem QP: Incontinência urinária HDA: Urgência miccional, polaciúria, noctúria 3x Sente-se muito incomodada com os sintomas Nega perda aos esforços Nega sintomas de esvaziamento vesical AP: Nulípara. Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos Nega uso de medicamentos Exame físico: sem distopias, sem perda urinária à tosse ou valsalva 2

Caso 1 Urina rotina: ndn Urocultura: sem crescimento bacteriano Ultrassonografia de Vias urinárias: Rins sem anormalidades Bexiga de paredes normo-espessas Volume pré miccional: 250 ml Resíduo pós miccional: zero Diário Miccional (3 dias) Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 200 mL Frequência diurna: 8 x Frequência noturna: 2x 1-2 episódios de perda/dia (por urgência) 3

Caso 1 Estudo urodinâmico 4

Conduta 1.Terapia Comportamental 2.Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico 3.Eletroestimulação 4.Terapia medicamentosa Qual a primeira opção? Anticolinérgicos Beta 3 agonista Antidepressivos tricíclicos 5

Tratamento Terapia comportamental + Fisioterapia de reabilitação do assoalho pélvico por 2 meses Terapia com antimuscarínicos: Solinefacina 5 e 10 mg Oxibutinina 5 mg 12/12 hs 6 Falha

Caso 1 Estudo urodinâmico 7

8 Resíduo: 00 mL

9 50

Resíduo: 00 mL 10

Próximo passo 1.Outro anti muscarínico 2.Associação de antimuscarínicos 3.Tricíclicos 1.Isolado 2.Associação com anti-muscarínico 4.Agonista Beta 3 5.Terceira linha de tratamento ? Toxina Botulínica NMS 11

Caso 2 EB, 80 anos, masc QP: ITU frequente e Incontinência Urinária HMA: noctúria 5x, polaciúria, jato fraco, sensação de esvaziamento incompleto. Início dos STUI há 5 anos (leves), mas piorando. IPSS: 20 QoL: 5 Episódios de retenção urinária com necessidade de SVD, com volume drenado de até 1 litro (Atualmente em uso de SVD) Média de 4 episódios de ITU/ano 12

Caso 2 AP: Diabetes não insulino dependente EF: bexiga palpável, indolor TR: próstata aumentada 3-4x ao toque, fibroelástica sem nódulos Urocultura: E coli MS PSA: 3,5 13

Conduta 1.Ultrassonografia do TUS 2.Ultrassonografia Pélvica 3.Uretrocistoscopia 4.Estudo Urodinâmico Como fazer em paciente que está usando SVD 14

Caso 2 Ultrassonografia Vias Urinárias e Pélvico: Rins sem anormalidades Próstata de 118 gramas Volume pré miccional : 400ml Resíduo : 250 ml Bexiga de paredes espessadas 15

Vol = 100mL R= 250 mL 16

Resíduo= 350 mL 18

19

Conduta 1.Tratamento medicamentoso 5-ARI Alfa Bloquedor Combinada 5 ARI+ ALFA bloq 2.Desobstrução Cirúrgica 3.CIL 20

RTUp Ressecção de 80 gramas de material AP: hiperplasia prostática, sem sinais de neoplasia ↓ Não houve melhora nos sintomas urinários. Continua: urgência, jato fraco, micção incompleta, ITU frequentes Frequentemente : Retenção Urinária Necessidade de SVD 21

Seguimento pós operatório Cistoscopia: ausência de estenose uretral ou esclerose de colo vesical ↓ ↓ CIL! 22

Caso 3 BDC, 71 anos, masc QP: Incontinência urinária após PR retropúbica há 3 anos HDA: Perdas aos esforços Sem perdas em decúbito dorsal 3 protetores durante o dia e nenhum para dormir Nega urgência miccional Esvaziamento vesical completo, jato miccional normal AP: HAS DPOC 23

Caso 3 Exame físico Abdome: sem anormalidades Genital e períneo: discreta dermatite Sem anormalidades neurológicas TR: loja prostática livre Exames laboratoriais Urina I= normal. Cultura de urina: negativa PSA: indetectável Glicose e creatinina: normais 24

Conduta? 1.Diário Miccional 2.Ultrassonografia 3.Uretrocistografia/Uretrocistoscopia 4.Estudo Urodinâmico - Como avaliar a severidade da IUPPR ? - 25

Caso 3 Diário Miccional Micções a cada 2-3 horas. Nocturia 1x Volumes urinados: 150 a 300 ml Diurese 24 hs = 1500 mL Ultrassonografia Rins normais Bexiga normal Resíduo pós miccional: 10 mL Uretrocistoscopia: normal, sem obstrução 26

Volume urinado: 300 mL Resíduo= 0 mL 27

28

Resíduo= 30 mL 29

Conduta 1.Clampe peniano 2.Tratamento medicamentoso 3.Fisioterapia 4.Sling masculino Transobturatório ? Quadrado? 5.Esfíncter artificial 30

Sling 31

Seguimento Pós Operatório Inicialmente teve melhora significativa: 1 absorvente/dia (segurança), maior parte do tempo seco Perdas apenas com atividade física intensa Sem sintomas de esvaziamento Após 6 meses; 1 absorvente/ dia Após 1 ano: Piora para 3 absorventes/ dia (igual à antes da cirurgia) Sem sintomas de esvaziamento 32

Recorrência da incontinência em Pós-Operatório de SLING Conduta 1-Cistoscopia 2-Urodinâmica? 33

Resíduo= 0 mL 34

35

Resíduo= 30 mL 36

Caso 3 Uretrocistoscopia: Ausência de estenoses Ausência de erosão uretral Falta de coaptação uretral ADEQUADA 37

Conduta 1.Injetáveis 2.Sling Transobturatório (novamente) Remover Sling o anterior Deixar o Sling anterior in situ 3.Sling Quadrado Remover o Sling anterior Deixar o Sling anterior in situ 4.Esfíncter Artificial Remover o Sling Deixar o Sling in situ 38

Caso 4 NOS, 55 anos, fem QP: ITU recorrente HDA: após cirurgia de Sling TOT em 2014, vem apresentado ITU com maior frequência que anteriormente (+/- 5 /ano) Refere sintomas de armazenamento: urgência e polaciúria Nega IUE Nega sintomas de esvaziamento vesical G3PC2A1 Menopausada DUM: 25/04/2015 Faz uso de nortriptilina 25 mg/dia e Tibolona (fogachos). Nega dispareunia 39

Caso 4 Exame ginecológico: ausência de distopias, hipotrofia de mucosa +/4+, sem secreções Sem sinais de extrusão da tela Citologia: sem atipias 01/06/2016 Uroculturas prévias: todas mostram E coli multi S. Urocultura atual: E coli resistente a ampicilina, ciprofloxacino e sulfametoxazol 40

Conduta 1.Ultrassonografia de Vias Urinárias 2.Uretrocistoscopia 3.Estudo Urodinâmico 1.HD ? 2.OIV? 41

Caso 4 Ultrassonografia de Vias Urinárias: Rins sem anormalidades Bexiga de conteúdo anecóico, paredes de espessura nl Volume pré miccional: 400 ml Volume pós miccional: desprezível Uretrocistoscopia: Ausência de erosão uretral ou CE intra vesical 42

Resíduo: 30 ml 43

44 200

Resíduo: 30 ml 45

Conduta 1.Orientações comportamentais 2.Antibioticoprofilaxia 3.Estrogenoterapia Via oral Local 4.Urovaxon® 5.Probióticos 6.Vaccinium macrocarpon 46

Obrigado 47

Caso 5 ATF, 31 anos, fem QP: Incontinência urinária HDA: Urgência miccional, episódios de urge-incontinência, polaciúria e perda aos esforços. As duas situações são muito frequentes e não sabe precisar qual é a mais predominante Sente-se muito incomodada com sintomas. Nega sintomas de esvaziamento vesical AP: G1P1A0. Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos Nega uso de medicamentos Exame físico: sem distopias, com perda urinária à tosse 48

Caso 5 Urina rotina: ndn Urocultura: sem crescimento bacteriano Ultrassonografia de Vias urinárias: Rins sem anormalidades Bexiga de com repleção de 300 mL Ausência de resíduo pós miccional Diário Miccional (3 dias) Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 250 mL Frequência média diurna: 10 x Vol Total: 1500 mL Frequência média noturna: 3x Vol Total: 450 mL +/- 4-5 episódios de perda/dia (por urgência) 49

Caso 5 Estudo urodinâmico 50

Volume urinado: 200 mL Resíduo: 10 ml 51

52 120

Resíduo: 120 mL 53

Conduta 1.Terapia medicamentosa Anticolinérgicos Beta 3 agonista 2.Terapia Comportamental 3.Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico 4.Eletroestimulação 5.Tratamento cirúrgico IUE Sling 54

Tratamento Antimuscarínico Solifenacina 5mg Solifenacina 10 mg Nova Urodinâmica ou TT IUE Fisio Cirurgia 55 Falha Melhora da urgência mas mantém IUE

Tratamento 56

Seguimento 4º mês PO Sem queixas de perda aos esforços Sem queixas de esvaziamento Porém: Piora dos sintomas de armazenamento: Novamente episódios de urgência e urge-incontinência, desta vez mesmo em uso de Solifenacina 10 mg “Doutor, não perco mais urina na ginástica, mas o controle ficou pior que antes da cirurgia!” Urina rotina: nl Urocultura: negativa 57

Conduta Ultrassonografia pélvica Uretrocistoscopia Estudo urodinâmico 58

Caso 5 Ultrassonografia Bexiga de paredes normoespessas, conteúdo homogêneo Ausencia de lesões intravesicais ou CE Volume pré miccional: 250 ml Resíduo pós miccional: ausente Uretrocistoscopia Uretra pérvea Ausencia de erosão uretral Ausencia de CE intravesical 59

Urodinâmica Pós-Sling 60 Volume urinado: 170 mL Resíduo: 20 mL

UDN Pós-Sling => HD refratária à solifenacina 10 mg 61 50

62 Resíduo: 00 mL

Conduta 1.Insistir na segunda linha de TT: 1.Tentar outro antimuscarínico 2.Beta 3 agonista 3.Associações 2.Partir para terceira linha de TT: 1.Eletroestimulação 2.Toxina botulínica no detrusor 3.NMS 3.Retirar Sling ? 63

Obrigado 64