Exacerbação Aguda das DIP Fibrosantes Ronaldo Adib Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Disciplina de Pneumologia FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Intersticial Usual (UIP) Pneumonia Intersticial Descamativa DIP Fibrosantes Pneumonias Intersticiais Idiopáticas DIP associada a Colagenoses: PM/DM, LES, AR, ESP Pneumonite de Hipersensibilidade PNEUMONIA INTERSTICIAL IDIOPÁTICA Bronquiolite Respiratória Associada à Doença Intersticial (BRILD) Pneumonia Interstitial Não-específica (NSIP) FPI / Pneumonia Intersticial Usual (UIP) Pneumonia Intersticial Descamativa (DIP) Pneumonia Intersticial Aguda (AIP) ATS/ERS - Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646 2

Exacerbação Aguda - DIP fibrosantes Definição: Piora aguda da função pulmonar em pacientes com diagnóstico prévio de DIP. Padrão histológico de Dano Alveolar Difuso associado a alterações fibróticas. Descrito inicialmente em FPI. Recentemente observado em outras DIPs fibrosantes. 3

Dano Alveolar Difuso Caracterizado por: Infiltrado Inflamatório Membrana Hialina Caracterizado por: Infiltrado Inflamatório Membrana Hialina Proliferação de Fibroblastos Pn organizante Focos de Fibroblastos Pneumonia Organizante Focos de Fibroblastos 4

Exacerbação Aguda – FPI Critérios Diagnósticos: Piora aguda da dispnéia, último mês Nova opacidade pulmonar (RX ou TCAR) Piora da troca gasosa Ausência outra causa (infecção, droga, ICC) 5

Exacerbação Aguda na FPI Homem 62 anos: diagnóstico de FPI em 2003 02/08 referiu discreta piora dos sintomas. Fev 03 Fev 08 6

Exacerbação Aguda na FPI 03/08 piora intensa dos sintomas – insuf. respiratória. Fev 03 Fev 08 Março 08 7

Exacerbação Aguda na FPI Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network Investigators Critérios Diagnósticos Collard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007 8

Múltiplos focos microscópicos de lesão ocorrendo ao longo de anos UIP Múltiplos focos microscópicos de lesão ocorrendo ao longo de anos Proliferação fibroblástica (focos fibroblásticos) Deposição de colágeno Lesão microscópica recorrente Progressão clínica Morte Cortesia J Myers CP925860- 2 Revised 9-11-2000 mwa

FPI: História Natural diagnóstico Normal Condição pulmonar pré-clínica cliníca biopsia = UIP Condição pulmonar biopsia = DAD + PO - UIP diagnóstico exacerbação da FPI Morte Tempo

Exacerbação Aguda na FPI Etiologia: Desconhecida Mesma da FPI? - Provavelmente! Estado pró-fibrótico anormal estimulado por lesão epitelial. Infecção viral oculta, aspiração gástrica …… Predisposição genética – maior incidência no Japão? Collard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007 11

Exacerbação Aguda na FPI Patologia Presença de áreas com fibrose crônica e DAD Parambil et al. Chest, 2005 12

Incidência: DESCONHECIDA Hyzy et al. Chest 2007 13

9 anos: Jan 96 – dez 04 Causas: Respiratória 64% Cardiovascular 21% EA da FPI em 29% Hipert pulm em 45% - associada ao óbito 2/42 Daniels et al. Eur Respir J 2008

Predomínio de homens, > 60 anos. 15

Exacerbação Aguda na FPI Tomografia 16

17

Predomínio de Vidro-fosco e DAD. 18

Exacerbação Aguda na FPI Out 07 Março 08 19

Exacerbação Aguda na FPI Tomografia Padrão de distribuição das lesões na TC influencia na sobrevida Akira et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008 20

Exacerbação Aguda: Fatores Predisponentes Infecção Drogas Broncoaspiração Cirurgia, principalmente torácica Broncoscopia Exposições 21

Bx cirúrgica em DIP crônicas 236 toracotomias: Kondoh et al. Respir Med, 2007 12 anos: Mai 89 – Abr 00 Bx cirúrgica em DIP crônicas 236 toracotomias: 5 exacerbações 1 a 18 d pós 2,1%: 3 FPI, 1 NSIP, 1 COP VM invasiva em 4 Corticóide em todos 2 óbitos em 6 meses Homen, 60a - FPI A e C pré Bx B e D 5 dias pós 22

Kondoh et al. Respir Med, 2007 23

Kondoh et al. Respir Med, 2007 24

Exacerbação Aguda na FPI Diagnóstico História Clínica Tomografia Exclusão de outras causas Broncoscopia? Avaliação cardíaca Swigris  Brown. Semin Respir Crit Care Med 2006 25

Exacerbação Aguda na FPI Tratamento Não há tratamento específico Semelhante ao utilizado em PIA Pulsoterapia com Solumedrol 0,5 a 1g - 3 dias Imunossupressores - Ciclofosfamida Ventilação Mecânica protetora ??? Swigris  Brown. Semin Respir Crit Care Med 2006 26

3 pacientes FIP/UIP Exacerbação aguda, pós quadro viral Tratados com esteróide + VM Boa evolução Histológico: áreas de DAD

Todos receberam Corticóide (altas doses) 9/24 receberam imunossupressores (aza, ciclo…) UTI: mortalidade 67% e 75% em 3 meses 28

Tratamento mais utilizado Metilprednisolona – Mortalidade alta. 29

Mortalidade 30

Lesão epitelial/vascular+inflamação – estímulos pró-coagulantes. 31

Biópsia: coágulo + fibrina Sobrevida 32

 pacientes tratados com pirfenidona apresentaram menos exacerbações Número de Pacientes P* Total exacerbação aguda (%) Pirfenidona 72 1 ( 1,4% ) 0,0138 Placebo 35 5 (14,2%) * Análise pelo teste chi-quadrado

Seo et al. Int Med, 2006. 34

fem 40 anos, NSIP há 13 anos há  1 semana quadro gripal: febre + coriza em 24h piora da dispnéia  hipoxemia  VM Pressão Controlada FIO2 0,7 & PEEP = 5 cmH2O PO2/FIO2 = 120 Curva PxV – Fluxo 1L/min Pflex de 10 cmH2O Aplicada PEEP de 12 cmH2O Melhora gradual da troca PO2/FIO2 chegando a 220 Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004 35

fem 40 anos, NSIP há 13 anos há  1 semana quadro gripal: febre + coriza em 24h piora da dispnéia  hipoxemia  VM PEEP = 0 Paw = 0 PO2/FIO2 = 58 Cst = 14 Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004 36

fem 40 anos, NSIP há 13 anos há  1 semana quadro gripal: febre + coriza em 24h piora da dispnéia  hipoxemia  VM PEEP = 25 Paw = 40 PO2/FIO2 = 260 Cst = 16 Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004 37

fem 40 anos, NSIP há 13 anos há  1 semana quadro gripal: febre + coriza em 24h piora da dispnéia  hipoxemia  VM PEEP = 12 Paw = 27 PO2/FIO2 = 170 Cst = 28 Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004 38

13 anos: 1993 – 2006 Bx cirúrgica em NSIP 74 idiopática: 6 casos 93 associada à colagenose: 4 exacerbações 2 casos pós Bx

Exacerbação Aguda na PH Recentemente caracterizada – Exposição?? 2 séries de casos Diagnóstico prévio de PH com: Piora aguda dos sintomas: dispnéia, hipoxemia Exclusão de infecção Exclusão de insuf. Cardíaca ou TEP Padrão de DAD na biópsia Olson et al. Chest, 2008 Miyazaki et al. Chest, 2008 41

Exacerbação Aguda na PH Olson et al. Chest, 2008 42

Exacerbação Aguda na PH Homem 58 anos: exposição a aves. Dez 06 Fev 08 43

Exacerbação Aguda na PH Pós corticóide e afastamento da exposição Fev 08 Ago 08 44

Exacerbação das Pneumonias Intersticiais Idiopáticas Resumindo Incidência Baixa (8 a 15% na FPI)- subestimado?, aumentando, CE Presente na FPI/UIP, mas em outras fibrosantes Associado a procedimentos (cirurgia), infecções e exposições Diagnóstico clínico + TC, afastando-se outras causas Padrão histológico de DAD, mas pode ser PO Tratamento: esteróides? Ventilação protetora?...

Especulações Exacerbação/progressão na FPI – hipótese vascular Associação com doença CV, distribuição da lesão.... Recomendações: Evitar picos de HP Doença Cardíaca oculta (ICo, Restritiva...) AOS Evitar atividades físicas intensas Tratamento rápido de infecções 46