Complicações cirúrgicas Prevenção do TEV

Introdução Tromboembolismo venoso (TEV) Trombose venosa profunda Trombose associada a cateteres venosos centrais Tromboembolismo pulmonar (TEP) A suspeita antemortem é feita em pequena proporção dos TEP A ênfase dada à incidência de TEV em populações cirúrgicas despertou a necessidade de profilaxia - Episódios assintomáticos também estão associados à fatalidade - No entanto, mais da metade dos pacientes que sofrem TEV sintomático não têm afecções cirúrgicas, mas sim clínicas. Rocha AT et al - Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I - Projeto diretrizes

Introdução Embolia pulmonar  Continua sendo a causa mais comum de morte hospitalar evitável 150.000 a 200.000 mortes por ano nos EUA EP fatal: 4 – 7 % após cirurgia de fratura do quadril Maffei et al. (1997), 998 autópsias, Botucatu 19,1% de casos de TEP Embolia foi causa direta do óbito em 3,7% dos casos Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – Uptodate Filho, J S et al. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Estudo ENDORSE Maior estudo mundial sobre TEV Avaliar o risco de pacientes clínicos e cirúrgicos hospitalizados  TVP e TEP 60 mil pacientes em 32 países Hospitalizados com chances de desenvolver o TEV: 66% dos pacientes cirúrgicos e 46% dos pacientes clínicos. Prevenção recomendada prescrita para: 46% dos pacientes cirúrgicos e 59% dos pacientes clínicos.  Profilaxia adequada: 30% dos pacientes cirúrgicos sob risco e 27% dos pacientes clínicos sob risco. TVP e sua maior complicação  TEP Dados publicados na revista científica Lancet, realizado pela sanofi-aventis http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972

TEV Safety Zone Programa global da sanofi-aventis (2007) O objetivo é auxiliar os profissionais de saúde a transformar seus hospitais em “zonas livres de TEV” 39 hospitais brasileiros Criação de uma comissão profissional multidisciplinar do próprio hospital http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972

Profilaxia X Tratamento Custo-eficácia Medidas profiláticas efetivas e seguras estão disponíveis para a maioria dos pacientes de alto risco Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – Uptodate

Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico

Prevenção Profilaxia primária Prevenção secundária Quadro clínico Métodos mecânicos e farmacológicos Prevenção secundária Detecção precoce e tratamento da TV subclínica Exames de imagem, Dímero D, etc Quadro clínico TVP: Edema, dor, aumento da temperatura, vermelhidão. Assintomático. TEP: Início abrupto, dispnéia, ansiedade, dor torácica, taquicardia, hemoptise, síncope.

Complicações cirúrgicas HAS

HAS na cirurgia Alta prevalência no Brasil (22 a 44%) Causa mais comum de adiamento de cirurgia Fator de risco para doenças cardiovasculares  estende-se ao período perioperatório Estudo caso-controle Mortalidade 4x ↑ nos que tinham história de hipertensão no pré-operatório Fator de risco bem conhecido In a case-controlled study of pacients who died of a cardiac cause within 30 days of elective surgery, a preoperative history of hypertension was 4 times more likely than in equal number of age-matched controls Bacellar A, et al – Hipertensão Arterial – Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia - Projeto Diretrizes Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate VARON J, MARIK P E. Perioperative hypertension management. Vascular health and risk management 2008:4(3) 615-627

HAS na cirurgia Preocupações: Difícil controle durante a anestesia ↑ do risco de eventos intra e pós-operatórios Dificuldade no manejo da pressão imediatamente após o procedimento Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219

Anestesia Ativação simpática no processo de indução Normotensos: PA ↑: 20 a 30 mmHg FC ↑: 15 a 20 bpm Hipertensos: PA ↑: 90 mmHg FC ↑: 40 bpm * HAS não tratada Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

Anestesia No decorrer da anestesia: ↓ PAM Normotensos: Hipertensos: Episódios de hipotensão Normotensos: Sem muitos efeitos Hipertensos: Labilidade na pressão arterial intraoperatória  Isquemia do miocárdio ou insuficiência cardíaca - Direct effects of the anesthetic, inhibition of the sympathetic nervous system, and loss of the baroreceptor reflex control of arterial pressure. Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219

Anestesia Recuperação da anestesia Normotensos: Hipertensos: PA e FC ↑ Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

Riscos perioperatórios Variedade de respostas cardiovasculares  aumentam muito o risco da cirurgia: Disfunção diastólica de um VE hipertrofiado Disfunção sistólica  ICC Comprometimento renal Doença oclusiva coronariana e cerebrovascular variety of cardiovascular responses that potentially increase the risk of surgery Risco dependente da gravidade da hipertensão

Conclusões: Outros estudos: Risks of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient. Goldman,L, Caldera, DL. Anesthesiology 1979; 50:285. Conclusões: A cirurgia eletiva não precisa ser adiada se: PAD < 110 mmHg PA no intra e pós-operatório for cuidadosamente monitorizada Complicações (ICC e IR) aumentam o risco Outros estudos: PAD > 110 mmHg  disritmias, isquemia/infarto, complicações neurológicas e falência renal Para prevenir episódios hipotensivos ou hipertensivos Aumentam o risco de complicações cardíacas no período perioperatório Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

PAS Impacto é menos claro Estudo com pacientes submetidos a endarterectomia de carótida: PAS > 200 mmHg: ↑ risco de hipertensão pós-operatória e déficits neurológicos - Impacto no risco operatório Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

Pacientes em terapia anti-hipertensiva crônica Anti-hipertensivos devem ser mantidos até o momento da cirurgia Com algumas exceções, a continuação da terapia é segura Descontinuação abrupta  hipertensão de rebote Existem riscos associados à hipertensão grave não-controlada

Hipertensão no pós-operatório Principal fator de risco: Hipertensão no pré-operatório Outros: Dor (35%) Excitação na recuperação da anestesia (16%) Hipercapnia (15%) Remedial causes of postoperative hypertension such as pain, agitation, hypercarbia, hypoxia, hypervolemia, and bladder distention should be excluded or treated. Once this has been done, therapy should be considered for patients with a persistent systolic blood pressure above 180 mmHg or a diastolic blood pressure above 110 mmHg. Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate