C l o r a n f e n i c o l

Cloranfenicol Mecanismo de ação: Inibição da síntese protéica (ligação à sub – unidade 50 S; Em geral bacteriostático; Bactericida contra H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae.

Cloranfenicol: Mecanismos de resistência: Redução da permeabilidade celular; Mutação ribossomal; Acetilação (acetil - transferase); Obs: Transmissão plasmidial.

Espectro anti - bacteriano: Germes atípicos: Riquétisias; Clamídias; Micoplasmas.

Espectro anti - bacteriano: Germes típicos: Streptocuccus pneumoniae; Streptococcus pyogenes; Streptocuccus sp; S. aureus; H. influenzae; N. meningitidis; N. gonorrhoeae; Salmonella sp; Shigella sp; Vibrio cholerae; Brucella sp; Bordetella pertussis; Espiroquetas; Anaeróbios gram + e gram -; VRE (Enterococo resistente a vancomicina)

Absorção: Boa absorção oral. Administração endovenosa: O ester succinato deverá ser hidrolizado para a forma ativa (como a hidrólise não é completa, os níveis séricos alcançarão 70% dos níveis atingidos pela via oral). Administração intra - muscular: Bem tolerada; Níveis séricos poderão ser inferiores se comparados à administração endo - venosa.

Metabolismo e excreção: Hepático, por glicuronidação (90%); Excreção renal (recirculação enterohepática) e fecal dos monoglicuronídeos; A recuperação real da droga ativa, embora baixa, é suficiente para o tratamento de ITU.

½ vida, ligação protéica e distribuição corporal: ½ vida: 4,1h; Ligação protéica: 50% Ótima penetração tecidual, inclusive líquor e olhos (baixa ligação protéica e alta lipossolubilidade); Cruza a barreira placentária, mas produz quantidades negligíveis no líquido amniótico.

Insuficiência renal e hepática: Não há necessidade de ajustes posológicos na insuficiência renal (metabólitos acumulados são pouco tóxicos); Reduzido clearance por hemodiálise ou diálise peritoneal; Reduzir dose e tempo de tratamento na insuficiência hepática avançada.

Indicações clínicas: Febre tifóide; Meningite por S. pneumoniae, N. meningitidis e S. pneumoniae; Riquétsioses; Infecções por clamídias e micoplasmas; VRE (Enterococo resistente a vancomicina); Profilaxia e tratamento de bioterrorismo (peste, antraz, tularemia).

Indicações clínicas: Obs1: Cepas resistentes de salmonella, N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae apresentam variações regionais. Obs2: A princípio o cloranfenicol não deverá ser opção inicial para o tratamento de qualquer síndrome clínica, com a possível exceção da febre tifóide em países sub - desenvolvidos.

Reações adversas: Depressão medular reversível dose - dependente (inibição de síntese protéica mitocondrial), ocorrendo especialmente nos tratamentos prolongados com doses diárias superiores a 4g/dia, ou nos pacientes com insuficiência hepática avançada. Anemia - aplástica idiossincrásica (1: 25 a 40.000 tratamentos); índice 13 vezes superior ao risco da população geral, podendo ocorrer até meses após o término do tratamento, (Interação fisiopatológica complexa entre o hospedeiro e metabólitos intermediários tóxicos do cloranfenicol).

Reações adversas: Na anemia aplástica idiossincrásica, a maioria dos pacientes havia recebido drogas orais, enquanto a forma de colírio apresentava incidência muito menor (1: 442.000); Leucemia linfocítica aguda e leucemia não - linfocítica? Anemia hemolítica em deficientes de G6PD; Síndrome do bebe cinzento (distensão abdominal, vômitos, flacidez, cianose, choque e óbito); ocorre devido à dificuldade de excreção por glicuronidação hepática em recém - natos e prematuros).

Reações adversas: Neurite óptica (geralmente reversível, associa - se a tratamento prolongado); Manifestações neurológicas diversas (neurite periférica, depressão, oftalmoplegia, confusão mental); Reações de hipersensibilidade (RARAS); Reações gastro - instestinais (nauséas, vômitos, diarréia, glossite, estomatite); Indução de sangramento em terapias prolongadas (trombocitopenia, redução da síntese de vitamina K intestinal por alterações da flora); Indução de ataques de porfiria.

Interações medicamentosas: Fenobarbital: redução na concentração de cloranfenicol em 30 a 40% e e elevação no nível sérico de fenobarbital em 50%; Fenitoína: redução ou elevação na concentração de cloranfenicol; poderá ocorrer elevação na concentração de fenitoína; Ciclosporina: Elevação dos níveis de ciclosporina; Cimetidina: possível efeito aditivo ou sinérgico para supressão medular; Ciclofosfamida: redução da produção do metabólito ativo da ciclofosfamida; Rifampicina / rifabutina: redução dos níveis do cloranfenicol;

Apresentações farmacológicas disponíveis no Brasil: Uso oral: Succinato de cloranfenicol: (cap de 250 e 500mg); Palmitato de cloranfenicol: xarope com 125mg/5ml Uso endovenoso: Cloranfenicol: frasco – ampola com 1g. Uso tópico: Pomada contendo cloranfenicol + colagenase.

Posologias: Dose padrão: 25 a 50mg/kg/dia, dividido em 4 doses; Meningite: 100mg/kg/dia, dividido em 4 doses; Neonatos e insuficiência hepática: máximo de 25mg/kg/dia, dividido em 4 doses. Obs: Duração variável conforme a síndrome clínica.

Pontos fundamentais: Bacteriostático (inibição da síntese protéica); Resistência crescente entre germes piogênicos; Ótima absorção oral; Excelente penetração liquórica; Metabolismo hepático importante; Excreção renal e fecal dos metabólitos; Sem necessidade de ajustes posológicos na insuficiência renal; Reduzir dose na insuficiência hepática avançada; Efetivo contra atípicos, DST, infecções intestinais e meningites; Potencial para mielotoxicidade; Interações medicamentosas com drogas metabolizadas no fígado.

T I A N F E N I C O L

Características gerais: Estrutura química: radical metilsufonílico substitui radical nitro ligado ao anel benzênico, o que impede o metabolismo hepático e a aplasia de medula idiossincrásica. Apresentação: oral: - cap com 500mg - envelope granulado com 8g. - endovenosa: frasco - ampola com 250 e 750mg. Posologia: Dose padrão: 30 a 50mg/kg/dia, dividido em 3 ou 4 doses (adultos: 1,5 a 3g/dia) Obs1: proceder ajustes na insuficiência renal; Obs2: droga não dialisável.

Características gerais: Farmacocinética: Boa absorção oral; Ótima difusão corporal (> penetração prostática que cloranfenicol); Baixo metabolismo; Excreção renal; Grande lipossolubilidade, pequena ligação protéica; Penetração parcial no líquor.

Eventos adversos: Similares ao cloranfenicol; Não há relatos conclusivos de anemia aplástica idiossincrásica, embora possa provocar depressão medular reversível dose – dependente; Embora ultrapasse a barreira hemato – encefálica e atinja boas concentrações no feto e líquido aminiótico, não há relatos de síndrome cinzenta; Contra - indicado no início da gestação pelo risco de morte do embrião secundário à inibição da síntese protéica mitocondrial. Espectro de ação e indicações clínicas Similares ao cloranfenicol.

Clindamicina

Características gerais Descoberta em 1966 Antibiótico semi-sintético derivado da Lincomicina Atua sobre bactérias anaeróbias e bactérias gram positivas Não age: Enterococo,Meningococo,Gonococo,Bordetella, Moraxella e Mycoplasma

Mecanismo de ação Atua na síntese protéica através de ligação ao ribossomo. Bactericida para anaeróbios, além de cobrir Staphylococcus aureus e Streptococcus.

Resistência Natural: bacilos gram negativos aeróbios. Resistência adquirida:resulta do processo de mutação ou da aquisição de plasmídeos resistentes. Resistência cruzada completa com lincomicina e parcial com eritromicina.

Farmacocinética É absorvida por via oral e parenteral. Liga-se às proteínas séricas. Concentração liquórica e em seios paranasais baixa. Uso limitado nas endocardites.

Metabolismo Eliminação:bile,fezes e urina. Metabolismo hepático. Correção de dose em insuficiência hepática e renal anúrica.

Indicações clínicas Fasceítes e celulites necrotizantes. Sinusite crônica. Abscessos periamigdalianos. Pneumonia de aspiração. Abortamento séptico

Efeitos colaterais Alergia Diarréia (20%) Hepatotoxicidade Neutopenia Trombocitopenia Colite pseudomembranosa

Apresentação Cápsulas de 150 e 300mg Ampolas de 300, 600 e 900mg

Metronidazol

Características gerais Introduzido em 1959 Atividade bactericida e protozoaricida Ação sobre cocos e bacilos anaeróbios Gardnerella, H. pylori. Protozoários anaeróbios: Balantitium Ameba Giardia Tricomonas

Características gerais Não atua nos anaeróbios gram positivos que se encontram com freqüência envolvidos nas infecções de cavidade oral, pele, trato genital, perfurações esofágicas e pneumonia aspirativa. Efeito dissulfiram símile.

Mecanismo de ação Inibição da replicação cromossômica, inativando o DNA ,impedindo as sínteses enzimáticas e causando a morte celular.

Resistência Alteração na permeabilidade à droga ou modificação no metabolismo,com diminuição de sua nitrorredução.

Farmacocinética e metabolismo Rapidamente absorvido por via oral,retal e intravenosa. Biodisponibilidade elevada. Pequena ligação às proteínas séricas. Meia vida 7 a 10h. Metabolismo hepático. Eliminação por via urinária e em parte por via biliar

Indicações clínicas Infecções pélvicas e intra-abdominais Peritonites e pelviperitonites Apendicite supurada Abortamento séptico Abscessos pélvico, subfrênico, hepático e cerebral. Fasceítes necrotizantes

Efeitos colaterais Náuseas Dor abdominal Cefaléia Anorexia Sensação de gosto metálico Neuropatia Pancreatite

Apresentações Comprimidos de 250-400-500mg Suspensão 40mg/ml Injetável 500mg ou 1,5g Ajuste de dose na insuficiência renal e hepática graves.

Caso clínico 1 Paciente de 15 anos, masculino,com quadro de dor abdominal há 6h, febre e vômitos. Hemograma com leucocitose e PCR aumentado. Ao exame: dor à palpação em fossa ilíaca direita e DBD+.

Caso clínico 1 Diagnóstico provável. Antibioticoterapia proposta.

Caso clínico 2 Paciente de 20 anos, alérgica a penicilina, possui prótese cardíaca e será submetida a procedimento odontológico. Qual antimicrobiano poderíamos usar para profilaxia durante o procedimento?