AVALIAÇAÕ PRÉ-ANESTÉSICA RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 Art. 1º I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível. a)Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar; b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas; c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia. II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente. III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico

AVALIAÇAÕ PRÉ-ANESTÉSICA OBJETIVOS 1-Relação médico-paciente Aspecto médico Aspecto legal 2-Exame físico Geral Direcionado à via aérea 3-Atribuição do estado físico Classificação da ASA 4-Medicação pré-anestésica 5-Planejamento da anestesia 6-Diminuir custo peri-operatório

AVALIAÇAÕ PRÉ-ANESTÉSICA PRINCIPAL OBJETIVO DIMINUIR A MORBIDADE E A MORTALIDADE PERI-OPERATÓRIA FATORES P/ ESTABELECIMENTO DO RISCO/BENEFÍCIO CONDIÇÃO CIRÚRGICA IDEAL Procedimento Cirúrgico Patologias Associadas Exames Pré-operatórios Atribuição do Estado Físico Cuidados Pós-operatórios

GUIA PARA CIRURGIA SEGURA(OMS) TABELA 1: ANTES DA OPERAÇÃO Confirmar nome do paciente,tipo de cirurgia e consentimento informado Marcar com caneta o local da cirurgia Checar aparelho de anestesia Checar equipamento de monitorização Verificar alergias Verificar dificuldade de via aérea e montar aspirador Verificar acesso venoso e perda sanguinea esperada(>500ml em adulto e >7ml.Kg em crianças TABELA 2: ANTES DA INCISÃO CIRURGICA Confirmar membros da equipe(cirurgião,anestesista e enfermagem) e o nome do paciente e cirurgia a ser realizada Antecipar eventos críticos: Cirurgião:comunicar eventos inesperados Anestesista:ver o consentimento informado Enfermagem: esterilização e funcionamento do equipamento cirúrgico Indicação de antibioticoterapia? Feita 60 minutos antes? Verificar exames necessários durante a cirurgia

GUIA PARA CIRURUGIA SEGURA (OMS) TABELA 3 : AO TERMINO DA CIRURGIA Enfermeira informa verbalmente a cirurgia realizada,numero de com pressas,agulhas,etc. Também identifica a peça cirúrgica e relata os problemas per-operatórios. A equipe (cirurgião,anestesista e enfermagem) planeja o pós- operatório. RESULTADOS (2 ANOS) 33% de redução de complicações pós- operatórias Redução da mortalidade de 1,5% → 0,8% Redução de reoperação de 2,4% → 1,8% Antibiótico na hora certa reduz em 50% a chance de infecção e New England Journal of Medicine 360:

RISCO* RELACIONADO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO(1996) ALTO (>5%) Cirurgias maiores de emergência, principalmente em idosos Cirurgias da aorta e outras cirurgias vasculares maiores Procedimentos prolongados e com grande perda de sangue e/ou fluidos INTERMEDIÁRIO (<5%) Endarterectomia de carótida Cirurgias de cabeça e pescoço Cirurgias intratorácica ou intraperitoneal Cirurgias ortopédicas Cirurgias de próstata BAIXO (<1%) Procedimentos endoscópicos Procedimentos superficiais Catarata Cirurgias de mama * Risco de : infarto,parada cardíaca com morte

RISCO RELACIONADO AO PACIENTE INDICE CARDÍACO REVISADO É o mais usado atualmente PONTOS (No. de preditores)RISCO DE COMPLICAÇÃO CARDÍACA* 00,4% 10,9% 27,0% 3 OU MAIS11% *não é considerado no guideline 2007 ACC/AHA * infarto,edema agudo,parada cardíaca e bloqueio AV total Circulation.1999 sep7;100(10): Cirurgia de alto risco*Historia de AVC Doença cardíaca isquêmicaDiabetes tratado com insulina História de insuficiência cardíaca Creatinina maior que 2,0mg/dl

ESTIMATIVA DA CAPACIDADE FUNCIONAL ( DUKE,1989) 1 a 4 MET Capacidade de cuidar-se sozinho, comer, vestir-se, usar o banheiro, caminhar dentro de casa, Caminhar uma quadra ou duas no plano à velocidade de 3,2 a 4,8 km/h, realizar serviços leves em casa(lavar louça) 4 a 10 MET Subir um lance de escadas ou subir em pequeno monte, caminhar no plano a uma velocidade de 6,4km/h, realizar serviços de casa pesados esfregar o chão, participar de atividades recreativas moderadas como boliche, dança tênis de dupla. > 10 MET Participar de esportes extenuantes como natação, tênis individual e futebol Baixa capacidade funcional < 4 METs Moderada capacidade funcional 4 a 7 METs Excelente capacidade funcional > 7 METs 1MET é o consumo de O 2 em repouso de um homem de 70Kg e 40 anos

CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO (ASA) (1941/1961) ASA I Sem distúrbio bioquímico, fisiológico ou psiquiátrico. A patologia cirúrgica é localizada ASA II Distúrbio sistêmico leve a moderado, causado ou não pela patologia cirúrgica. Hipertensão arterial e/ou diabetes bem controlada História de asma Anemia Tabagismo Obesidade leve Idade 70 anos Gravidez ASA III Distúrbio sistêmico grave Angina Hipertensão mal controlada Doença respiratória sintomática Obesidade mórbida ASA IV Distúrbio sistêmico grave, com risco de vida nem sempre passível de correção cirúrgica Angina instável Insuficiência cardíaca congestiva Doença respiratória debilitante Falência hepato-renal ASA V Paciente moribundo com pouca chance de sobrevida ASA VI Paciente doador de órgãos Obs: qualquer paciente operado de emergência ( E ) é considerado em pior estado físico, tendo maior risco cirúrgico. Falha em prever complicações cardíacas; é subjetivo

PATOLOGIAS ASSOCIADAS / DIABETES Tipo II 30 a 69 anos 7,6% acima de 70 anos 20% Tipo I 5 a 10% COMPLICAÇÕES AGUDASCOMPLICAÇÕES CRONICAS HipoglicemiaNeuropatia periférica autonômica Doença arterial CetoacidoseCardiomiopatia Hipertensão arterial Estado hiperglicemico hiperosmolarSindrome de articulações rígidas Gastroparesia

PATOLOGIAS ASSOCIADAS / DIABETES PRÉ-OPERATÓRIO  TIPO DE DIABETES E INSULINO DEPENDÊNCIA  TEMPO DE DOENÇA  GRAU DE CONTROLE DA DOENÇA Hb glicosilada entre 5 e 10 mg% Glicemia de jejum< 110mg/dl TIPO DE TRATAMENTO / CONTROLE PER OPERATÓRIO CRÔNICAS  PESQUISAR COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

PATOLOGIAS ASSOCIADAS / HIPERTENSÃO ARTERIAL LIMITES Menor que 180X110 mmHg Menor que 200 mmHg (hipertensão sistólica Isolada) EVITAR CONTROLE AGUDO ( <10 DIAS) Aumenta o risco de isquemia coronariana e cerebral Diminuição do risco só após 6 a 8 semanas de controle MAIOR RESPOSTA VASCULAR AO ESTRESSE Hora da internação e Pré-medicação MEDICAÇAÕ EM USO Manter até o dia da cirurgia IECA ? Atenção beta bloqueadores e α 2 agonista

PATOLOGIAS ASSOCIADAS / PNEUMOPATIA CIRURGIA E RISCO DE COMPLICAÇÃO PULMONAR Torax e abdomem superior 9 a 19% Abdomem inferior e pelve 2 a 5% membros1 a 3% FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PACIENTE Classificação da ASA > IIIdade>70anos Doença pulmonar obstrutiva crônicaInsuf cardíaca congestiva Tabagismo >40p/anodependencia funcional Current Medical Diagnosis and Treatment 2008,47ª.ed e Risk Assessment and Strategies to Reduce pulmonary complications. Ann Intern med.2006;144:575 2 a 19% dos pacientes cirúrgicos 22% dos pacientes de alto risco apresentam pneumonia e/ou insuf. resp. com ventilação mecânica

PATOLOGIAS ASSOCIADAS / PNEUMOPATIA Fatores de Risco Relacionados a Cirurgia Cirurgia > 2 a 3 horasCirurgia abdominal NeurocirurgiaCirurgia torácica Cirurgia de cabeça e pescoçoCirurgia de emergência Anestesia geralAneurisma de aorta e cirurgia vascular Albumina < 3g.lCapacidade funcional < 4METs COMPLICAÇÕES MAIS IMPORTANTES Atelectasia Pneumonia Insuficiência respiratória Exacerbação de doença pulmonar de base Miller’s Anesthesia 7ª.ed

PATOLOGIAS ASSOCIADAS / PNEUMOPATIA MEDIDAS PARA DIMINUIÇÃO DO RISCO  Interromper tabagismo por 1 a 2 meses  Otimização da função pulmonar  Exercício respiratório pré e pós operatório  Diminuir o uso de sonda gástrica no pós operatório Current Medical Diagnosis and Treatment 2008,47ª.ed

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO Tipo de alimentoTempo de jejum Liquido claro2h Leite materno e fórmulas4h(lactentes) Leite e sólidos6h Líquidos claros líquidos não particulados e sem gordura: por exemplo, água, suco de frutas sem polpa, bebidas isotônicas e bebidas carbonatadas (refrigerantes), chá ou café.  Diabéticos  Hepatopata  Idosos  Gestantes  Renais crônicos  Obeso  Patologia e sintomatologia abdominal alta PACIENTES COM ESVAZIAMENTO GÁSTRICO RETARDADO “Modern preoperative fasting guidelines: a summary of the present recommendations and remaining questions.” - Eldar Soreide and Olle Ljungqvist – Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, Vol. 20, nº 3, pp , 2006.

 ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL AAS- suspender 2 a 10 dias. Avaliar risco /benefício ANES-  BLOQUEADORES DE RECEPTOR DE ADP Clopidogrel- suspender 7dias Ticlopidina- suspender 10 a 14 dias FUNÇÃO PLAQUETÁRIA

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS História 56% de diagnóstico correto História + Exame Físico 73% de diagnóstico coreto Exames contribuem com 3 a 6% para o diagnóstico correto SOLICITADOS DE ACORDO COM: História clinica Cirurgia proposta Potencial de perda volêmica per- operatória