OTITE EXTERNA NECROTIZANTE (MALIGNA ) Fábio Mota Gonzalez Médico Radiologista do Multimagem e do IHEF

Introdução 1- Infecção invasiva do conduto auditivo externo (CAE), associada a osteomielite na base do crânio. 2- O agente infeccioso mais comum é a pseudomona, embora outros agentes também possam causá-la (S. Aureus, P. Mirabilis, Aspergilus, etc). 3- A infecção ocorre com maior frequência em pacientes idosos diabéticos.

Avaliação por imagem Achado de imagem mais característico: Achado de imagem mais característico: - Edema na mucosa do CAE associado a erosão óssea, abscessos e celulite nas partes moles periauriculares. Achados na TC e na RM: Achados na TC e na RM: - Ambos os métodos demonstram um aumento de partes moles no CAE e na região periauricular, que pode estar centralizado na junção da porção cartilaginosa e óssea do CAE. - A erosão óssea usualmente ocorre inicialmente na fissura petrotimpánica e algumas vezes nas paredes óssea do CAE

Erosões ósseas na região da fissura petrotimpanica assim como no cortex da mastóide

Avaliação por imagem - A erosão também pode inicialmente começar na junção osteocartilaginosa do CAE - O acometimento das células da mastóide e da cavidade timpânica pode ser mínimo, ou estar ausente no quadro inicial. - A erosão óssea pode se disseminar para qualquer parte do osso temporal, inclusiva pela porção óssea da tuba auditiva, alcançando a porção central e posterior da base do crânio, podendo erodir o clivos - A celulite associada pode acometer o espaço mastigatório, parafaríngeo, assim como o retrofaríngeo, parotídeo e carotídeo

Erosões ósseas e desmineralização ao longo de tuba auditiva

Celulite acometendo o espaço mastigador e parafaringeo obliterando os planos musculo-adiposos

TC evidencia alterações em partes moles que se entendem através da tuba auditiva para a nasofaringe cruzando a linha media. RM T1 pós-contraste e T2 em outro paciente também com comprometimento da tuba auditiva e do ápice petroso

Avaliação por imagem - Abscesso podem ocorrer nos espaços descritos, sendo importante a realização de TC das mastóides com contraste, com janela para partes moles. - A paralisia fascial pode ocorrer pelo comprometimento da porção mastóidea do nervo fascial, ou pelo acometimento do forame estilomastóideo, pela disseminação subtemporal.

Abscesso na parótida direita secundário a OEM

Avaliação por imagem - Complicações nos estágio avançados que podem ocorrer são: I - Comprometimento do forame jugular podendo ocorrer paralisia do IX ao XI pares cranianos II – Trombose venosa da veia jugular e dos seios sigmoide e transverso III – Meningite e abscessos cerebrais IV – Paralisia do fascial (VII par) e do hipoglosso (XII par) V – Comprometimento da ATM

Trombose do seio sigmóide

OEM com erosão do canal carotídeo, da fossa jugular e do côndilo e das paredes da cavidade glenóide da ATM. Esse paciente evoluiu com paralisia do IX e do X pares cranianos e trismo.

Achados nos diferentes métodos de imagem TC: TC: - Iniciais: espessamento mucoso do CAE e do pavilhão auricular - Tardios: erosão óssea do CAE, da mastóide, celulite e abscessos em partes moles RM: RM: a) T1: - Tecido com isosinal a musculatura no CAE e tecidos moles adjacentes - Substituição do sinal normal de gordura, da medula óssea, no osso infectado, por hipossinal

Achados nos diferentes métodos de imagem RM: RM: b) T2: - Aumento difuso de sinal sugerindo celulite - Áreas com aumento focal de sinal nos abscessos c) T1 com contraste: - Realce difuso das partes moles no CAE e nas regiões adjacentes comprometidas - Realce heterogêneo nas áreas de celulites - Realce periférico nos abscessos

Achados nos diferentes métodos de imagem Medicina nuclear: Medicina nuclear: - São usados para monitorizar o tratamento - Os mais comumente usados são a cintilografia óssea e com gálio

Diagnóstico diferencial Carcinoma epidermóide do CAE: Carcinoma epidermóide do CAE: - Pode simular a OEM na TC e na RM, assim como no quadro clínico - Mandatório a realização de biopsia na suspeita diagnóstica de OEM para afastar um CEC

CEC do CAE com destruição do assoalho do CAE e da parede posterior da ATM, sem comprometimento da cavidade timpânica e da mastóide

Diagnóstico diferencial Colesteatoma do CAE: Colesteatoma do CAE: - Pacientes mais jovem sem comorbidades - Poupa o ouvido médio e a mastóide - Achado característico: componente de partes moles com fragmentos ósseo em seu interior no CAE (50%)

Colesteatoma do CAE envolvendo circunferencialmente o CAE com erosão das suas paredes, observando-se ainda fragmentos ósseos

Diagnóstico diferencial Fibrose do canal medial: Fibrose do canal medial: - Material com densidade de partes moles em forma de “crescente” no região medial do CAE, sem erosões ósseas associadas - Bilateral em 50% dos casos

Fibrose do canal medial: tecido em forma de crescente em contato com a m. timpânica, sem erosões ósseas associadas

Diagnóstico diferencial Osteoradionecrose: Osteoradionecrose: - História clínica - Simula a OEM e o CEC na TC e na RM - Sequestro ósseos são comuns

Destruição óssea associada a áreas de sequestros ósseos, nota-se ainda leve aumento de partes moles no CAE

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