Toxina Botulínica ou Neuromodulação Sacral: Qual a sequência na OAB refratária? Dr. Thiago Souto Hemerly Setor de Disfunções Miccionais e Laparoscopia – IAMSPE Urodinâmica – Hospital Israelita Albert Einstein

Definição – Bexiga Hiperativa Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico Sensação de urgência miccional, com ou sem urge- incontinência, associado a frequência miccional na ausência de infecções do trato urinário ou outras patologias associadas.Sensação de urgência miccional, com ou sem urge- incontinência, associado a frequência miccional na ausência de infecções do trato urinário ou outras patologias associadas. Diagnósticos diferenciais: Poliúria noturna, Polidipsia, Síndrome da bexiga dolorosaDiagnósticos diferenciais: Poliúria noturna, Polidipsia, Síndrome da bexiga dolorosa Prevalência – 11 a 16% da populaçãoPrevalência – 11 a 16% da população Abrams et al, NeuroUrol, 2010

Avaliação Inicial – Bexiga Hiperativa História clínicaHistória clínica Exame FísicoExame Físico Urina 1 e UroculturaUrina 1 e Urocultura USG com resíduo pós-miccionalUSG com resíduo pós-miccional Diário miccionalDiário miccional Questionários (OABSS)Questionários (OABSS) Gormley et al, J Urol, 2012

Fisioterapia do assoalho pélvico (NE 1A)Fisioterapia do assoalho pélvico (NE 1A) Treinamento vesical (NE 1A)Treinamento vesical (NE 1A) Redução da ingesta hídricaRedução da ingesta hídrica Diminuição no consumo de cafeínaDiminuição no consumo de cafeína AcupunturaAcupuntura

Anticolinérgicos possuem eficácia discretamente melhor dos que os tratamentos nao farmacológicos de primeira linhaAnticolinérgicos possuem eficácia discretamente melhor dos que os tratamentos nao farmacológicos de primeira linha Sem diferença significativa na eficácia entre as medicaçõesSem diferença significativa na eficácia entre as medicações Efeitos colaterais em todas as medicaçõesEfeitos colaterais em todas as medicações Uso limitado em pacientes idososUso limitado em pacientes idosos

620 pacientes620 pacientes 3,5 episódios de urge-incontinência por dia mesmo usando anticolinérgicos3,5 episódios de urge-incontinência por dia mesmo usando anticolinérgicos 80% dos pacientes insatisfeitos, desejando novos tratamentos80% dos pacientes insatisfeitos, desejando novos tratamentos

Pacientes apresentando falha terapêutica após tratamento combinado (Medicamentoso e não-medicamentoso) após 90 dias de tratamentoPacientes apresentando falha terapêutica após tratamento combinado (Medicamentoso e não-medicamentoso) após 90 dias de tratamento

55 pacientes avaliados por questionário55 pacientes avaliados por questionário 74% Botox; 26% Neuromodulação sacral74% Botox; 26% Neuromodulação sacral

Toxina Botulínica Melhora significativa dos sintomasMelhora significativa dos sintomas Rápido início de açãoRápido início de ação Cirurgia de baixa complexidade – ambulatorialCirurgia de baixa complexidade – ambulatorial Baixo índice de complicações – Hematúria, ITUBaixo índice de complicações – Hematúria, ITU Necessidade de reaplicações em torno de 6 mesesNecessidade de reaplicações em torno de 6 meses Chapple et al, Eur Uro, 2013

89 pacientes submetidos a aplicação de100 UI de BoNT-A89 pacientes submetidos a aplicação de100 UI de BoNT-A 63.8% de taxa de sucesso63.8% de taxa de sucesso Fatores associados a melhores resultados:Fatores associados a melhores resultados: -Sexo feminino -Baixa pontuação no OABSS -OAB sem incontinência

100 pacientes avaliados100 pacientes avaliados 37% dos paciente abandonaram o tratamento: Baixa eficácia, não queriam correr o risco de precisarem de CIL37% dos paciente abandonaram o tratamento: Baixa eficácia, não queriam correr o risco de precisarem de CIL 30% dos pacientes necessitou de pelo menos 1 episódio de CIL (aplicação de 200UI nesse trabalho)30% dos pacientes necessitou de pelo menos 1 episódio de CIL (aplicação de 200UI nesse trabalho)

Neuromodulação Sacral Bartley et al, Eur Uro, 2013 Cirurgia realizada em duas etapas, sob anestesia localCirurgia realizada em duas etapas, sob anestesia local Início de ação mais lentoInício de ação mais lento Alteração do processamento sensorial somático aferente na medula sacralAlteração do processamento sensorial somático aferente na medula sacral Duração da bateria definitiva em torno de 5 anosDuração da bateria definitiva em torno de 5 anos Risco de complicações (mau funcionamento, infecção, dor no local)Risco de complicações (mau funcionamento, infecção, dor no local) RM apenas de crânio **RM apenas de crânio **

Estudo prospectivo, randomizado, multicêntricoEstudo prospectivo, randomizado, multicêntrico Tempo de FU de 3 anosTempo de FU de 3 anos Critérios de inclusão: Diário miccional de 3 dias demonstrandoCritérios de inclusão: Diário miccional de 3 dias demonstrando mais de 8 micções/dia e/ou 2 ou mais episódios de urge- incontinência 272 pacientes submetidos ao implante definitivo272 pacientes submetidos ao implante definitivo

Conclusões Ambos os procedimentos são eficazes, com poucos efeitos colaterais e de fácil realizaçãoAmbos os procedimentos são eficazes, com poucos efeitos colaterais e de fácil realização Shared-decisionShared-decision Desvantagens da Toxina Botulínica: reaplicações frequentes, 5-10% de chance de C.IDesvantagens da Toxina Botulínica: reaplicações frequentes, 5-10% de chance de C.I Desvantagens da Neuromodulação Sacral: Custo, Implante permanente (corpo estranho), revisões a cada 5 anosDesvantagens da Neuromodulação Sacral: Custo, Implante permanente (corpo estranho), revisões a cada 5 anos Gormley et al, J Urol, 2012