TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA Serviço de Cirurgia A Director: Prof. Dr. F. Castro Sousa TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 6º ANO, 2011-2012

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO DRGE Doença multifactorial; Prevalência: 0,36% (ou 360 por 100 000); Causa de pirose diária em 4-10% da população; Afecta um em cada três portugueses; 35% da população com mais de 18 anos; Constitui cerca de 75% de todas as afecções patológicas do esófago; Ocorrem complicações (esofagite, úlceras, esófago de Barrett, estenose) em 50-68% dos doentes com refluxo;

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO POSSÍVEIS MECANISMOS CAUSAIS DO RGE: Diminuição da pressão em repouso do EEI (responsável em 60% dos casos); relaxamento inadequado do EEI; peristaltismo esofágico insuficiente com diminuição da “clearance” esofágica; alteração na resistência da mucosa esofágica; atraso no esvaziamento do estômago com ou sem alteração da motilidade duodenal.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Sintomatologia Sintomatologia Típica Pirose (64%) – “sensação de acidez ou “azedume no estômago” (azia) e sensação de calor e ardor na parte inicial do aparelho digestivo” (pirose) Regurgitação (58%) Náuseas Vómitos Enfartamento pós prandial

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Sintomatologia Sintomatologia esofágica: -Toracalgia, sem origem cardíaca, -Globus Histericus Sintomatologia não esofágica: Pulmonar - Asma - Tosse crónica - Bronquite crónica - Pneumonia de repetição - Hemoptise Orais - Halitose - Aftas - Desgaste do esmalte dentário

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Diagnóstico diferencial Acalásia, Espasmo difuso do esófago, Carcinoma do esófago, Estenose pilórica, Litíase vesicular, Gastrite, Úlcera gástrica/ duodenal, Doença coronária.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESTUDO DA DRGE EDA Trânsito gastroduodenal Manometria esofágica pHmetria das 24 horas (DeMeester)

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESTUDO DA DRGE ESOFAGOGASTROSCOPIA: Indispensável. Permite avaliar o grau de esofagite, a presença de estenose, esófago de Barrett (metaplasia> 2 cm de comprimento) ou patologia concomitante. Estabelece a posição da união gastro-esofágica.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESTUDO DA DRGE TEGD: Aconselhável. É o método de eleição para o diagnóstico de hérnia do hiato. Permite avaliar o tamanho da hérnia e o comprimento do esófago. Permite demonstrar complicações da DRGE tais como estenoses ou úlceras

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO HERNIA DO HIATO ESOFÁGICO Hernia por deslizamento Hernia para-esofágica

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Hérnia do Hiato

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESTUDO DA DRGE Manometria: Indispensável. Define o estado do EEI e descarta doença motora associada, acalásia ou esclerodermia, sendo um bom guia de eleição da técnica. As anomalias da pressão (<6 mmHg) ou do comprimento do EEI (total< 2 cm ou abdominal < 1 cm) associam-se a 90% de casos de RGE patológico

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESTUDO DA DRGE pH-metria das 24 horas: Indispensável. É a prova mais fiável para diagnosticar a DRGE. Permite determinar o score “DeMeester”: -nº total de episódios de refluxo -duração do maior período de refluxo -% de tempo em que o valor de pH<4

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESTUDO DA DRGE Estudo do esvaziamento gástrico quando se suspeita de patologia gástrica. Indicado em casos de RGE com sintomas associados de gastroparesia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO OBJECTIVO TERAPÊUTICO NA DRGE Reduzir o refluxo; Minimizar qualquer lesão da mucosa esofágica; Proporcionar resolução dos sintomas sem provocar novas queixas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO TERAPÊUTICA MÉDICA Dieta e alteração de estilos de vida; Farmacológico antagonistas H2 ; inibidores da bomba de protões; Procinéticos.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Tratamento médico Dieta e alteração de estilos de vida: Elevação da cabeceira da cama (15cm), Evitar deitar imediatamente após as refeições, Suspender os hábitos tabágicos, Perder peso, Evitar refeições copiosas, Moderar ingestão: Gorduras, Citrinos, Café, Bebidas alcoólicas, Bebidas gaseificadas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO POSSÍVEIS FACTORES PREDICTORES DO FRACASSO DO TRATAMENTO MÉDICO: Refluxo nocturno na pH-metria das 24 horas; EEI hipotenso; Refluxo misto de suco gástrico e duodenal; Esofagite persistente.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO INDICAÇÕES PARA CIRURGIA ANTI-REFLUXO FALÊNCIA DO TRATAMENTO MÉDICO Persistência dos sintomas para além das 12 semanas de terapêutica médica intensiva; Sintomas recidivantes após cessar a medicação (necessidade de tratamentos médicos muito prolongados); Sintomas respiratórios (asma, tosse) devidos ao RGE; Pacientes jovens que preferem uma resolução rápida mediante cirurgia, sobretudo se existem factores predictores de fracasso do tratamento médico; Falta de “compliance” ao tratamento médico.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO INDICAÇÕES PARA CIRURGIA ANTI-REFLUXO COMPLICAÇÕES DA DRGE Estenose Epitélio de Barrett Esofagite persistente Alterações da motilidade

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESOFAGITE CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESÓFAGO DE BARRETT Existência de epitélio colunar substituindo o epitélio normal do esófago, com metaplasia intestinal confirmada histologi- camente. Cerca de 10% dos doentes com esofagite São susceptíveis de desenvolver esófago de Barrett. Cerca de 20% dos pacientes com displasia de alto grau Desenvolvem carcinoma do esófago.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESÓFAGO DE BARRETT

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESÓFAGO DE BARRETT Factores de Risco associados ao aparecimento do esofago de Barrett: Idade> 50 a Sexo masculino Raça branca Doença do refluxo crónica Hérnia do hiato IMC elevado Distribuição intraabdominal da gordura corporal .

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Esófago de Barrett Adenocarcinoma do esófago Factor de risco para o desenvolvimento do carcinoma do esófago; Risco de cancro num paciente com esófago de Barrett: 0,5% por ano

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESÓFAGO DE BARRETT Como e quando tratar? Tratamento agressivo com inibidores da produção de ácido + inibidores (específicos ou não) da COX-2(??). A existência de displasia de baixo grau, hérnia do hiato, pressão diminuida no EEI, falência da terapêutica médica, são fortes indicativos para aconselhar cirurgia anti-refluxo nos doentes com esófago de Barrett.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ESÓFAGO DE BARRETT Como e quando tratar? A displasia de alto grau pode ser uma indicação para esofagectomia, em doentes com risco cirúrgico aceitável. Futuro(?): ainda restrito a protocolos em estudo: combinação de eco-endoscopia para estadiamento e ressecção endoscópica da mucosa, combinada com um rigoroso protocolo de vigilância. Indicação em doentes de elevado risco cirúrgico?

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ANTI-REFLUXO OBJECTIVO PRINCIPAL: Reestabelecer a competência do EEI melhorando a sua função. Esta tarefa assenta em cinco princípios.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ANTI-REFLUXO 1º.- a operação deve manter ou restaurar: o comprimento manométrico do EEI, de pelo menos 3 cm; a pressão de, pelo menos, o dobro da pressão gástrica em repouso (i.e. 12 mmHg se pressão gástrica de 6 mmHg); 2º.- O EEI deve responder às alterações da pressão intra-abdominal (no mínimo, 1 cm do EEI deve estar intra-abdominal); 3º.- Assegurar o relaxamento do cardia com a deglutição, (para isso apenas o fundo do estômago deve ser usado na fundoplicatura dado que, sabemos, relaxa em concertação com o EEI).

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ANTI-REFLUXO 4º.- A a resistência do esfincter (enquanto relaxado) não deve aumentar a um nível que exceda a força peristáltica do corpo do esófago. 5.- A fundoplicatura deve permanecer dentro do abdómen (deve proceder-se ao encerramento dos pilares do diafragma). Fundoplicatura de 1 a 1,5 cm

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Vias de abordagem: Abdominal: Mediana Subcostal esquerda, Transversal bi-subcostal, Torácica,7º espaço intercostal.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Reposição anatómica: Gastropexia tipo Hill. Procedimentos valvulares: Fundoplicatura Belsey-Mark IV, Fundoplicatura Nissen, Fundoplicatura Toupet. Intervenções indirectas: Prótese de Angelchik, Derivação duodenal total de Holt e Large

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Refluxo complicado (estenose;braquiesófago...) *Intervenção de Collis. -Intervenções de exerése esofágica com plastia: *Exerése com gastroplastia, *Exerése com coloplastia, *Exerése com jejunoplastia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO FUNDOPLICATURA NISSEN .

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Fundoplicatura de Nissen por via clássica: Taxa de sucesso: 60-95%. Refluxo recorrente: 3-29%. Disfagia persistente,3M: 0-10%.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO OPERAÇÕES ANTI-REFLUXO Operação de Hill

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO OPERAÇÕES ANTI-REFLUXO Belsey Mark IV

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Belsey Mark IV

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO . Operação de Collis Resultados 2% de recidiva Inconvenientes: Impossibilidade de abordagem torácica em indivíduos mais velhos Tecnicamente difícil por via abdominal Morbilidade elevada

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Nissen por via clássica / Nissen por via laparoscópica Eficácia do tratamento por via clássica é sobreponível à via laparoscópica. A via laparoscópica:-diminui a necessidade de analgesia, tempo de hospitalização, de recuperação e de complicações. Não há diferenças em termos de recidivas,disfagia,”gas bloat”.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA FUNDOPLICATURA NISSEN Situações em que não exista doença primitiva da motilidade Situações em que exista uma alteração não específica da motilidade

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA FUNDOPLICATURA TOUPET Nos casos em que o peristaltismo de baixa amplitude pode interferir com o esvaziamento esofágico Pode estar indicada nos casos em que se procede a uma esofagomiotomia para tratamento de uma doença primitiva da motilidade

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO OPERAÇÕES ANTI-REFLUXO

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Anestesista Portas Adicionais 1º ajudante 2º ajudante Instrumentista Cirurgião

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO TROCARTES Afastador de Fígado Trabalho 1º ajudante Trabalho ÓPTICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Fundoplicatura Nissen

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO Complicações do tratamento cirúrgico Disfagia Saciedade precoce “Gas bloat” Diarreia Sintomas recorrentes de refluxo. Pneumotórax Perfuração do esófago ou estômago Hérnia paraesofágica aguda.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO MÉTODO LAPAROSCÓPICO Taxa global de complicações: 10-15%; Eficácia comprovada em mais de 90% dos pacientes; Taxa de conversão: 4,2% Mortalidade muito rara.

OBRIGADO