TC de baixa dose no screening e seguimento do câncer de pulmão Sérgio Lins Clínica Imagem - Florianópolis

Tomografia computadorizada Método de imagem que utiliza radiação ionizante Existem alguns riscos potenciais à saúde, embora não haja consenso quanto a sua magnitude Devem ser evitados exames desnecessários e com doses elevadas Dose Equivalente ( Sievert ), ou simplesmente DOSE nos Laudos de Dose Mensais, leva em conta o efeito biológico em tecidos vivos, produzido pela radiação absorvida. Desta forma a Dose Equivalente é obtida da Dose Absorvida multiplicada por fatores ponderantes apropriados. A unidade da Dose Equivalente ou DOSE é o Sievert (Sv) ou seu sub-múltiplo o milisievert (mSv). A unidade antiga desta grandeza é o REM que se relaciona com o Sv da seguinte forma: 1 Sv = 100 REM

Valores típicos de dose TC mSv Não TC Crânio 2-3 Rx da mão <0.1 Pelve 3-4 Rx do tórax Abdome superior 5-7 Mamografia 0.3-0.6 Tórax Enema baritado 3-6 Cardíaca 5-12 Cineangio 5-10 Cintilografia com sestamibi O milisievert (mSv) é a unidade usada para dar uma avaliação do impacto da radiação ionizante sobre os seres humanos

Características principais da TC de baixa dose Técnica de multidetectores Imagens adquiridas rapidamente Baixa miliamperagem (mAs) Não se utiliza meio de contraste Aumento do ruído na imagem Menor resolução

TC de baixa dose do abdome As low as reasonable achievable.

Algumas características do tórax favorecem exames de baixa dose Ar nos pulmões: Maior contraste com nódulos Gordura mediastinal Maior contraste com vasos e linfonodos

50 mAs 20 mAs 10 mAs À medida que diminuímos a corrente aumenta o ruído, tornando indistinguíveis o nódulo e o vaso mediastinal.

TC de baixa dose nível de ruído dose de radiação

Calcificações podem ser observadas com baixa dose

Gordura também pode observada com baixa dose

Screening de câncer de pulmão com TC de baixa dose O diagnóstico precoce aumenta a sobrevida dos cânceres em geral Os programas de cessação do tabagismo nem sempre são eficazes O risco de câncer de pulmão diminui somente após vários anos de abstinência O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte por câncer

Screening do câncer de pulmão com raios-x, com ou sem citologia do escarro Houve aumento de detecção no estágio inicial da doença Não houve diminuição dos casos avançados nem redução da mortalidade

Estudos observacionais com TC Começaram na década de 1990 Técnicas de exame variadas Alguns incluíram não fumantes A maioria dos cânceres detectados estavam em estágio inicial Estes estudos auxiliaram o desenvolvimento de diretrizes para o manejo de nódulos pulmonares

Estudo ELCAP 1999 1,000 voluntários assintomáticos de alto risco rastreados com TC de baixa dose e Rx Idade superior a 60 anos com história de tabagismo de 10 maços/ano ou mais 27 cânceres detectados pela TC, dos quais 26 foram ressecáveis Nenhum participante foi submetido à toracotomia por nódulo benigno Todos os participantes foram submetidos a tc e raios-x

National Lung Screening trial 2011 53.454 indivíduos entre 55 e 74 anos Tabagismo de 30 maços/ano ou mais Ex-fumantes de menos de 15 anos TC de baixa dose vs radiografia em PA Objetivo de avaliar possível diminuição da mortalidade por câncer de pulmão Seguimento de mediano de 6,5 anos National lung screening trial N Engl J Med 2011;365:395-409.

Resultados 20% de redução da mortalidade específica 6,7 % de redução da mortalidade geral 24% de falso-positivos Granulomas, linfonodos intrapulmonares, etc. O procedimento mais comum nos exames positivos foi outro exame de imagem

Critérios interpretação Exame positivo Nódulo ≥ 4mm Outra anormalidade suspeita Recomendação baseada no tamanho e consistência do nódulo Exame negativo Nódulo < 4mm Anormalidade não significativa Repetir screening em 1 ano Outra anormalidade suspeita como linfonodomegalia, derrame pleural, etc. Exame negativo Outra anormalidade significativa Recomendação dependendo do achado

Tamanho versus malignidade Tamanho (mm) Nódulos (%) Câncer (%) Câncer (n) 4-6 51,0 0,5 18 7-10 29,4 1,7 35 11-20 13,0 11,9 111 21-30 2,7 29,7 58 >30 1,5 41,3 45 A soma não dá 100% na coluna dos nódulos porque tem uma porcentagem 21 pacientes (0,3%) em que o tamanho era desconhecido. Tem também o problema do arredondamento. N Engl J Med 2013; 368:1980-1991

Exame negativo JAMA. 2013;309(11):1163-1170

Exame falso-positivo Exame de paciente em risco de câncer de pulmão. O exame de 2004 mostra um nódulo espiculado que não estava presente no ano anterior. O nódulo foi avaliado com PET-CT e biópsia por agulha, mas acabou desaparecendo no exame tomográfico de seguimento. JAMA. 2013;309(11):1163-1170

Estratégia para nódulo pulmonar (fumante > 50 anos) tamanho < 4 mm Follow-up com TC em 12 meses > 8 mm Biópsia ou ressecção 4 - 8 mm Follow-up com TC em 3, 6, 9, 12 e 24 meses Alternativa: PET-FDG ou TC dinâmica - + McMahon. Radiology. 2005 ; 237: 395-400 Biópsia ou ressecção

Controle tomográfico Método muito utilizado para nódulos pequenos Paciente voltou após 2 anos.

Controle de nódulos pulmonares 10% dos nódulos sólidos de tamanho intermediário desaparecem no follow-up; a maioria nos primeiros 3 meses Não há características que permitam prever quais nódulos desaparecerão Approximately 10% of solid, intermediate-sized, intraparenchymal pulmonary nodules found at baseline screening for lung cancer resolved during follow-up, three-quarters of which had disappeared at the 3-month follow-up CT examination. Resolving pulmonary nodules share CT features with malignant nodules. Radiology 2014; 270(3): 872-879

Nódulo que desapareceu no controle Jun/2011 Nov/2011

Nódulo que desapareceu no controle Abr/2012 Jun/2012

Indicações do screening Fumantes Ex-fumantes (menos de 15 anos) Idade entre 55-80 anos História de 30 maços/ano de tabagismo 10.000.000 de americanos nesta categoria Yesterday the US Prevention Services Task Force (USPSTF) released recommendation for lung cancer screening of high risk individuals defined as current smokers or smokers who have quit in the last 15 years, age of 55-80 years with a smoking history on average of at least a pack of cigarettes a day for 30 years or equivalent (ex. Two packs of cigarettes a day for 15 years). It is estimated than 10 million US citizens will fall into this category, although not all will be eligible for screening due to other health issues. The recommendations are based on several studies, but the largest screening study, the National Lung Screening Study (NLST) supported by the US National Institute of Health, demonstrated a reduction in lung cancer death with 20% by low-dose CT-screening compared to chest X-ray. December 31, 2013 https://www.iaslc.org/news/us-preventive-services-task-force-releases-recommendations-lung-cancer-screening Nem todos esses 10 milhões farão o screening, já que algum tem outros problemas de saúde. US Prevention Task force

Outros que podem se beneficiar História familiar de câncer de pulmão Duração maior de abstinência Tabagismo intermitente Exposição ambiental significativa Outros fatores de risco

Controle de nódulos com auxílio da volumetria Pequenos aumentos são difíceis de medir A volumetria é uma técnica importante no controle evolutivo Pode ser realizada com baixa dose Deve ser utilizada técnica similar e o mesmo software he time interval depends on the specific clinical circumstance; some lung cancers, particularly adenocarcinomas, are more aggressive than others and may spread outside the thorax and become systemically disseminated, even when the primary tumor is small. Nodules as small as 5 mm (about 65 mm3 in volume) may require short-term follow up in as little as 3–6 months. A nodule of that size will have doubled in volume when it measures 6.3 mm in diameter. Such small changes in size are difficult to recognize visually, particularly when nodules are irregular in shape. Similarly, short-term knowledge of tumor response is needed to make patient-specific therapy decisions to give the best possible clinical outcome.

O Controle evolutivo em 4 meses mostrou aumento do nódulo.

Follow-up do câncer de pulmão Pode detectar recorrência e complicações A sobrevida após recorrência locorregional ou metástase costuma ser baixa A TC de baixa dose pode ser útil, principalmente no follow-up tardio he main purpose of imaging follow-up after treatment is to detect recurrent tumor. Survival following locoregional or distant recurrence is poor and is therefore generally treated with radiation and/or chemotherapy, rather than with surgery [17]. Sometimes, however, no treatment is given until the patient becomes symptomatic. In addition to the high risk of developing recurrent cancer, treated patients have a 1–4% risk per year for developing a second primary bronchogenic carcinoma [18]. Follow-up imaging may detect such a new (metachronous) primary lung cancer, allowing early, definitive therapy. If surgery is performed, the extent of resection is generally dependent upon the degree of pulmonary reserve. The recommendation for follow-up imaging after treatment is based on the high incidence of recurrence during the first 2 years following therapy. However, there is no consensus regarding the routine use of CT in this setting; according to most guidelines, chest CT should be omitted, because many recurrences are extrathoracic and patients tend to have a poor outcome, either with or without additional therapy [17]. It has been suggested that follow-up imaging be performed using chest radiography, reserving chest CT for patients with symptoms or an abnormal chest radiograph [19]. However, some investigators have suggested performing a baseline, post-operative CT for future reference,

Recorrência da cicatriz cirúrgica.

3 meses depois apareceu esta imagem, que era um infarto pulmonar

Follow-up tardio Pacientes tratados tem um risco anual de 1-4% de um segundo câncer O prognóstico é melhor do que o da recorrência ou metástase O seguimento tomográfico pode ser feito com baixa dose A mortalidade e a morbidade cirúrgica são similares às de q

Conclusão A TC de baixa dose tem importante papel na radiologia torácica O screening tomográfico de câncer de pulmão diminui a mortalidade específica A conduta mais frequente nos nódulos pulmonares é o controle tomográfico A TC de baixa dose pode ser útil no seguimento do câncer de pulmão e para identificar uma segunda neoplasia

Obrigado sergiolins@terra.com.br