NÃO Tumor não tocando o nanquim já é standard? X Edição Câncer de Mama Gramado – RS 2015 NÃO Felipe Andrade Núcleo de Mastologia Hospital Sírio-Libanês felipe.andrade@hsl.org.br Agradecimentos Prof. Alastair Thompson Profa. Karina Braga Ribeiro Dr. Fábio Ynoe Moraes

Tumor junto à margem cirúrgica O que é tumor na tinta?

Ressecção imperfeita x Ressecção perfeita Superfícies irregulares Técnica e orientação das margens inadequadas. Lesão concêntrica Uma esfera perfeita Problemas 2cm, 2mm, 1cm ou Positiva? 2 cm 2 mm 1 cm + Giuliano SSO 2014

Orientação da peça operatória Molina e cols mostraram discordância de 31 % entre o cirurgião e o patologista nas peças analisadas em relação a 3a margem. S L Molina e cols, Ann Surg (2009) 16:285-288

Por que a Margem é importante? Margens Adequadas Cosmese Recorrência Giuliano SSO 2014

O que o consenso NÃO indica Que é sempre inadequado a reexcisão para tumores que não tocam a tinta. Não considerar fatores individuais de maior risco de resíduo de doença - Grande quantidade de tumor próximo a margem - Histologias com crescimento descontínuo NÃO INDICA - QT NEO, RT Parcial, CDIS puro *Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Compontente Intraductal Extenso Maior risco para a recorrência local após CC. Pode se extender muito além do tumor avaliado. Por si só não é uma contraindicação de cirurgia conservadora contanto que tenhamos margens claramente livres.

Área acometida por CDIS

Lobular Problemas Dificuldade de determinar limites no intraoperatório. Dificuldade de determinar a amplitude na patologia. Dificuldade de definir margens em tumores maiores e mais fácil de definir em pacientes idosas Galimberti, V et al. Ann Surg 253 (3): 580-4, 2011.

Até o consenso podíamos concordar em que? Margens livres Reduz a RL e aumenta a sobrevida a longo prazo. A RL pode ser tratada com uma nova CC conservadora ou mastectomia. Terapias modernas podem reduzir as vantagens de ter uma margem maior. Ou seja, margens ainda são relevantes !!!

Opinião em margens aceitáveis 2/3 dos1263 radioncologistaspreferiram >1mm CAI ou CDIS N = 1263* Margem Ampla <2mm <1mm *Taghian (2005) Ann Surg 241: 629-639

Opinião em margens aceitáveis 89% dos cirurgiões preferem > ausência de tinta no tumor** Margem mais ampla do que ausência de tinta no tumor *Taghian (2005) Ann Surg 241: 629-639 **Azu et al (2010) Ann Surg Oncol 17: 558-563

Vamos aos Fatos do Consenso de 2014 *Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Aspectos Gerais da Metanálise Só incluiu 2 bases de dados (de acordo com os protocolos no mínimo 3 devem ser incluídas e idealmente 5 bases). Não foi avaliada a qualidade dos estudos incluídos e risco de vieses de publicação (Grade assessment). Não analisou dados individuais. Metanálise de estudos tipo não ensaio clínico.

Carcinoma de mama invasivo inicial Qual margem (largura) minimiza o risco de recorrência ipsilateral?* ….para o estadio I/II tratado com cirurgia conservadora e radioterapia convencional [Não: CDIS, mastectomia, QT NEO, radioterapia parcial da mama, estadio III(IV)] *Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Carcinoma de mama invasivo inicial Qual margem (largura) minimiza o risco de recorrência ipsilateral?* ….para o estadio I/II tratado com cirurgia conservadora e radioterapia convencional CDIS foi incluído nas recomendações do guideline (página 4) ! *Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

SSO - 2015 Enviou os dados da metanálise para o grupo de Oxford revisar. O que eles encontraram? Alastair Thompson MDACC

Métodos 33 estudos …….. (atualmente 19) Nenhum ECR 31 retrospectivos 02 prospectivos Nenhum ECR Dados de 28162 pacientes …….. (atualmente 13081) RL em 5.3% (n=1506) Falta de dados individuais dos pacientes (em comparação com a metanálise do EBCTCG (que analisou esses dados) *Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Problemas escondidos: O estudo usou definições específicas de margem. Não comparou com dados individuais dos pacientes “Percepção” de que isso suplantou as margens de 1, 2, 5mm. Será? Não poderíamos comparar tinta na margem x margem > 1mm (“pequeno número de estudos”)

O que eles realmente encontraram Definições específicas das margens: exígua OR 1.74; positiva OR 2.44 x negativa Recidiva Local (%) Odds Ratio 2.44 (1.97-3.03) 1.74 (1.42-2.15) 1.0

O que eles realmente encontraram Odds ratio da RL ipsilateral Odds Ratio Maior margem = menor recorrência

Até esse ponto o que o Consenso mostrou? Positiva é realmente ruim Exígua é ruim Negativa (1mm ou +) é bom

Análise Estatística

Comparação das análises: Então*: 21 estudos, 14571 mulheres O aumento da distância reduziu o OR da recorrência local com 1, 2, 5mm E “agora”** 19 estudos 13081 mulheres Não foi possível comparar tinta na margem versus margem ≥ 1mm *Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232 **Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Comparação das análises: Então*: “Portanto, com base na nossa metanálise, pode ser razoável definir como uma distância razoável de margem negativa 1mm quando analisamos cirurgia conservadora para o câncer de mama” *Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232

Comparação das análises: Então*: “Portanto, com base na nossa metanálise, pode ser razoável definir como uma distância razoável de margem negativa 1mm quando analisamos cirurgia conservadora para o câncer de mama” E “agora” **………………………………….? *Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232 **Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Regressão linear Qual é a hipótese nula? Tamanho da margem não influencia nas taxas de RL Thompson, A - SSO 2015

O que encontramos? R2 = 0,56, ou seja, 56% da variação da recidiva pode ser explicado pelo tamanho da margem. Os outros 44 não se explica. <1mm 1mm 2mm Y = beta 0 + beta 1 x X – Y = tx de recidiva. Beta 0 = valor médio das tx de recidiva. + coeficiente. A taxa de recidiva seria 0,82 menos 0,057 a cada unidade de margem que eu aumentar. Quanto maior a margem menor a taxa de recidiva. A reta laranja é o real e a azul é a base Thompson, A - SSO 2015

Excluindo 1 outlier* Explico quase 100% dessa relação Y = beta 0 + beta 1 x X – Y = tx de recidiva. Beta 0 = valor médio das tx de recidiva. + coeficiente. A taxa de recidiva seria 0,82 menos 0,057 a cada unidade de margem que eu aumentar. Quanto maior a margem menor a taxa de recidiva. A reta laranja é o real e a azul é a base *Ewertz et al, Acta Oncol 47:682-90, 2008

Margem mais ampla é melhor !!! As retas quase se encontram !!! *Ewertz et al, Acta Oncol 47:682-90, 2008

Concluindo Dados reanalisados são sensíveis à inclusão (ou não) de um único estudo !!! Com o estudo (Outlier) : <1 mm, 1 mm ou 2 mm de margem é igual. Sem o estudo: quanto > a margem < o risco de recidiva

Ausência de tinta no tumor? CDIS – admitido (no guideline) Metanálise dos estádios I e II sofrem mudanças, dependendo de como, quando e por quem é analisada. Usar a ausência de tumor na tinta no momento…pode ser baseado em evidência fraca

Tumor Não Tocando o Nanquim já é Standard?

Hospital Sírio-Libanês Obrigado ! Felipe Andrade Núcleo de Mastologia Hospital Sírio-Libanês felipe.andrade@hsl.org.br