SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE 1

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SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN INOTRÓPICOS 18. Dobutamina se DC baixo. Vasopressor S/N 19. Não empregar terapia supranormal ESTERÓIDES 20. Hidrocortisona 200-300mg/dia, 7dias se hipotensão/vasopressor Dexametasona precoce e Teste ACTH Redução da dose saindo do choque Desmame do corticóide Fludrocortisona 21. Não usar Hidrocortisona > 300mg/dia 22. Não usar corticóide sem hipotensão ou vasopressor PROTEÍNA C ATIVADA RECOMBINANTE 23. Usar em pacientes de alto-risco SANGUE 24. Hb: 7-9g% 25. Eritropoietina se anemia e IRenal 26. Não usar de PFC sem sangramento ou procedimentos 27. Não usar antitrombina 28. Usar plaquetas se < 5.000/mm3 | 5-30.000 se risco | > 50.000 se cirurgia RESSUSCITAÇÃO INICIAL 1. Ressuscitação precoce guiada por protocolo 2. Considerar transfusão e dobutamina se ScO2 < 70% DIAGNÓSTICO 3. Coleta de amostras antes dos antibióticos 4. Exploração diagnóstica precoce ANTIBIÓTICOS 5. Administração de antibióticos < 1hora 6. Terapia guiada pela clínica com 1 ou mais antibiótioco 7. Reavaliação e restrição em 72horas + Tto 7-10dias Associação para Pseudomonas Associação e tto prolongado para neutropênicos) 8. Interrupção se cultura Θ e clínica Θ CONTROLE DO FOCO 9. Avaliação multiprofissional de foco resistente 10. Análise risco x benefício | métodos menos invasivos 11. Intervenção logo após ressuscitação 12. Trocar acessos vasculares REPOSIÇÃO VOLÊMICA / VASOPRESSORES 13. Repor com qualquer fluido 14. Col:300-500ml ou Cris:500-1000ml / 30min 15. Não usar dopamina para proteção renal 16. Droga vasoativa = PA invasiva 17. Vasopressina se refratariedade VENTILAÇÃO MECÂNICA 29. VC = 6ml/kg e PP < 30cmH2O 30. Hipercapnia permissiva S/N e S/P 31. PEEP para evita colapso 32. Posição prona S/N 33. Decúbito 45o 34. Protocolo de desmame SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO 35. Protocolo para sedação / analgesia 36. Sedação contínua ou intermitente com protocolo e despertar 37. Evitar bloqueio neuromuscular. S/N monitorar + TOF GLICOSE 38. Após estabilização protocolo para glicemia < 150mg% 39. Sepse severa: controle de glicemia + nutrição enteral RIM 40. Hemodiálise contínua = intermitente. Balanço hídrico mais fácil se continuo BICARBONATO 41. Não usar para melhora hemodinâmica ou correção de acidose com pH ≥ 7,15 TROMBOSE VENOSA 42. Heparina e/ou compressão mecânica par profilaxia de TVP ÚLCERA DE STRESS 43. Usar bloqueador H2. Melhor que sucralfato. Equivalentes a inibidores de bomba? LIMITES NO TRATAMENTO 44. Planejamento antecipado. Contato com familiares. Bases realistas. Foco no paciente 3

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Caso Clínico (00:00) Hospital – Enfermaria de Doenças Infecciosas. masculino, 70 anos, febre e disúria há 3 dias. Internado hoje com sonolência, fraqueza e oligúria. Ainda sem prescrição. Solicitada avaliação pelo enfermeiro: Consciência rebaixada, só responde com estímulo doloroso. Edema discreto pré-tibial bilateral. PA: 80x50 mmHg P: 108/min T: 38,2º C FR: 22/min Qual o melhor diagnóstico? a) infecção urinária b) infecção urinária grave c) sepse d) sepse grave e) choque séptico Qual o prognóstico da internação? a) alta em alguns dias b) mortalidade inferior a 5% c) mortalidade em torno de 10% d) mortalidade em torno de 40% e) indeterminável 4

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Febre ou hipotermia Aumento da freqüência cardíaca Aumento da freqüência respiratória Aumento (ou redução) dos glóbulos brancos Sepse = Infecção + 2 Sepse Grave = Sepse + Disfunção Choque Séptico = Sepse Grave + Hipotensão Refratária Coração e circulação Pulmão Rim Cérebro Fígado Sangue e coagulação Lactato Consenso: SCCM + ACCP 1991 / 2001 5

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) n = 1383 pacientes / 30,5 % admissões Pacientes (n) Mortalidade Choque Séptico (sepse mais hipotensão refratária) 203 (23 %) 52,2 % Sepse Grave (sepse mais falência de órgãos) 241 (27,3 %) 46,9 % Sepse (SIRS mais evidência de infecções) 415 (46,9%) 33,9 % Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ( 2 ou + ) Temperatura: > 38oC ou < 36oC/ FC >90BPM FR >24 MRM Leucócitos: >12.000 ou < 4000 cel / mm3 > 10% bastonetes 24,2 % (I) 11,3 % (SI) 785 (88,8%) Silva E.,Critical Care, 2004 6

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SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Caso Clínico (00:15) Solicitados exames: hemograma completo, creatinina, gasometria, urina por sondagem, Na e K, glicemia, bilirrubinas. lactato + hemoculturas + urocultura Solicitado também: radiografia de tórax e ECG. Consciência rebaixada, só responde com estímulo doloroso. Edema discreto pré-tibial bilateral. PA: 80x50 mmHg P: 108/min T: 38,2º C FR: 22/min Qual a melhor conduta? a) transferir para a UTI b) pedir opinião do urologista c) reposição volêmica d) aguardar os exames e) iniciar dopamina Qual o tempo para melhorar a PA? a) fica a critério da UTI b) ver primeiro o RX e ECG c) o menor possível - minutos d) até 24 horas, pois o paciente é idoso e) até 6 horas 8

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE O suporte hemodinâmico sempre deve começar com a reposição volêmica agressiva, exceto quando os valores da PA são críticos e existe evidência de grave disfunção orgânica (cardíaca / cerebral). No prognóstico da sepse grave e choque séptico existem fatores que atuam de forma significativa desde a primeira hora. A sua existência, manutenção ou piora está associada a pior prognóstico. Portanto as metas de ressuscitação devem ser obtidas o mais rápido possível. 9

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Altura: 175 cm / Peso: 55 Kg PA: 80x50 mmHg P: 108/min T: 38,2º C FR: 22/min Volume e tempo? a) 500 ml / 1 hora b) 1.000 ml / 30 minutos c) 250ml / 1 hora d) somente hidratação oral e) restrição hídrica Qual a melhor escolha? a) iniciar com um cristalóide b) ringer + albumina c) somente soro fisiológico d) somente ringer lactato e) gelatina ou amido 10

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Prova de volume em pacientes com suspeita de hipovolemia pode ser realizada com 500 – 1000ml de cristalóide ou 300 – 500ml de colóide a cada 30 min, e repetir conforme a resposta a infusão (PA e diurese) e tolerância (sinais de hipervolemia) A reposição volêmica pode ser realizada tanto com cristalóides como colóides naturais ou artificiais. Não existem evidências de superioridade de um tipo de solução sobre a outra. 11

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210 12

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit The SAFE Study Investigators* N Engl J Med 2004;350:2247-56. 13

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Após 1hora de Evolução (01:15) O paciente recebeu 2.000 ml de ringer lactato,a PA subiu e a FC caiu. Tornou-se dispneico e cianótico. Foi colocado um oxímetro de pulso. Ainda não tem fluxo urinário. Solicitada avaliação do médico intensivista. hemograma: Hb=9,2 leucócitos=18.200 gasometria: pH=7,22 PaO2=55 PaCO2=22 HCO3=16 SaO2=92% lactato: 4,2 mMol/L (>2xNl) creatinina: 2,3 mg% Na: 152 mEq/L K: 5,3 mEq/L Urina: leucocitúria > 1 milhão PA: 130x80 mmHg P: 92/min T: 38,2º C FR: 24/min SO2: <90% Diurese: ausente Qual a melhor conduta? a) O2 e transferir para a UTI b) bicarbonato para acidose c) reposição volêmica adicional d) O2, digital e diurético e) dopamina em dose baixa Qual o diagnóstico do paciente? a) desidratação + infecção urinária b) sepse grave c) choque séptico d) insuficiência renal aguda e) septicemia 14

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Estudo randomizado, controlado, predominantemente cego, num hospital terciário com 850 leitos no período de 3 anos. O estudo foi realizado no departamento de emergência e incluiu pacientes com sepse grave e choque séptico que apresentavam 2 de 4 critérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmica em associação com uma pressão arterial sistólica < 90 mmHg depois da reposição de 20-30 ml/kg de cristalóide ou a concentração de lactato > 4 mmol/L (36 mg/dl). 15

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SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Na UTI (01:45) O paciente foi imediatamente intubado e colocado em ventilação mecânica. Necessitou de FiO2 = 65% para manter saturação acima de 90%. A sedação produziu nova queda da PA. O médico intensivista solicitou novo RX e gasometria após o atendimento inicial. gasometria: pH=7,32 PaO2=75 PaCO2=26 HCO3=18 SaO2=95% PA: 95x70 mmHg P: 112/min T: 37,7º C FR: 12/min SO2: 96% Diurese: ausente Qual a melhor conduta? a) dopamina b) aumentar o PEEP c) reposição volêmica adicional d) cateter venoso central e PVC e) c+d estão corretos 18

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Na UTI (03:00) Foi introduzido cateter venoso central e a PVC era 8 mmHg. Recebeu soro fisiológico 1.000 ml em 1h e a PVC atingiu o valor de 18 mmHg. Colhida uma amostra venosa central para gasometria. A PA não subiu apesar da reposição volêmica. A diurese reapareceu, mas o paciente continua muito pouco reativo. PVC = 18mmHg SVcO2: 52% Lactato: 4,6 mMol/L (>2xNl) PA: 80x60 mmHg P: 116/min T: 37,7º C FR: 12/min SO2: 94% Diurese: 20 ml/h Qual a melhor conduta? a) dopamina b) noradrenalina c) reposição volêmica adicional d) cateter arterial e) b+d estão corretos 19

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Terapia com vasopressor deve ser instituída quando a reposição volêmica for adequada, porém insuficiente para manter a pressão de perfusão. O vasopressor pode ser necessário transitoriamente para manter a vida ou para manter a perfusão, face a hipotensão ameaçadora à vida, ainda com a reposição volêmica em curso. Tanto noradrenalina quanto dopamina, através de cateter venoso central, podem ser utilizadas para corrigir a hipotensão Todos os pacientes que necessitem de vasopressores devem ter um cateter arterial inserido, para monitorização contínua da pressão arterial invasiva, caso os recursos sejam disponíveis. 20

Noradrenalina no Choque Séptico SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Noradrenalina no Choque Séptico Menos taquicardia: efeito beta menos potente e venoconstrição É mais provável melhorar a função renal do que não melhorar [1] Alguns estudos sugerem melhora na mortalidade [2] Consenso ACCM/SCCM suporte hemodinâmico: “Noradrenalina é mais potente do que a dopamina e pode ser mais efetiva em reverter a hipotensão”. [3] 1. Redl-Wenzl EM, et al. Intensive Care Med. 1993;19:151- 154. 2. Martin C, et al. Crit Care Med. 2000;28:2758-2765. 3. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1999;27:639-660. 21

32 pacientes randomizados SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? 32 pacientes randomizados 16 para Dopamina 16 para Noradrenalina 5 (31%)  Meta OK 11 sem resposta 15 (93%)  Meta OK 1 sem resposta 10  resposta à Nora Sem resposta à Dopa Martin C, et al.Chest 1993, 103:1826–1831 22

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Na UTI (04:30) Com a introdução de noradrenalina a PA normalizou-se e ficou estável. O paciente recobrou nível de consciência adequado. O fluxo urinário continua abaixo do ideal. O RX de tórax mostra um grande infiltrado que é difuso e bilateral. O paciente está extremamente edemaciado. SVcO2: 56% PVC = 23 mmHg PA: 130x90 mmHg P: 92/min T: 37,2º C FR: 12/min SO2: 96% Diurese: 20 ml/h Qual a melhor conduta? a) ecocardiograma para avaliação cardíaca b) dopamina em dose baixa c) diurético d) dobutamina e) digital 23

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Em pacientes com baixo débito cardíaco apesar de adequada reposição volêmica, dobutamina pode ser usada para aumentar o débito cardíaco. Na presença de hipotensão seu uso deve ser em associação com vasopressor. Efeito exclusivo β-adrenérgico. Melhora perfusão esplâncnica e renal. Menor efeito arritmogênico que a dopamina. Devido sua ação nos receptores β2-adrenérgicos, promovendo vasodilatação, deve ser usada com cautela na presença de hipotensão. JL Vincent. Intensive Care Med (2001) 27: S80-S92. 24

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Baixas doses de dopamina não devem ser utilizadas para proteção renal como parte do tratamento de pacientes com sepse grave. Recomendação: forte Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531 25

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Na UTI (> 06:00) Inserido cateter de artéria pulmonar. POAP = 15mmHg. O DC varia de acordo com a infusão de dobutamina: 7 g/Kg•h DC: 6,8 L/min SVO2: 81% 12 g/Kg•h DC: 8,1 L/min SVO2: 89% Lactato: 1,9 mMol/L (Nl<2,0) PA: 130x90 mmHg P: 108/min T: 36,2º C FR: 12/min SO2: 98% Diurese: 30 ml/h Qual a melhor conduta? a) aumentar a dobutamina enquanto o DC sobe b) manter conduta e observar evolução c) diurético d) retirar o cateter de artéria pulmonar e) aumentar a noradrenalina e reduzir a dobutamina 26

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE Estratégias de aumento do débito cardíaco arbitrariamente a níveis elevados pré-determinados (valores supra-normais) não é recomendada. 27

Finalmente... A mortalidade deste paciente foi reduzida? a) sim b) não c) provavelmente sim, mas depende das outras intervenções ATB adequado e controle do foco Ventilação Protetora Controle glicêmico Proteína C ativada Corticosteróide Sedação titulada Profilaxias (PAV, TVP, HDA) 28