Biópsia Aspirativa Transbrônquica por Agulha Guiada pela Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS-TBNA) ECOBRONCOSCOPIA Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Associado do Curso de Especialização em Pneumologia – PUC-RJ

Avaliação Imágino-Ornitológica No Diagnóstico das Doenças Pulmonares by Domenico Capone

. O Câncer do Pulmão é a principal causa de óbitos por neoplasia, entre homens e mulheres, em todo o mundo, apesar de todos os avanços no tratamento cirúrgico e multimodal. . O estadiamento do câncer do pulmão é mandatório para se estabelecer o melhor tratamento e na avaliação do prognóstico. . O estadiamento mediastinal do câncer do pulmão é essencial para o planejamento do tratamento e para a análise do prognóstico e vem sendo tradicionalmente realizado cirurgicamente. .O mais importante, na decisão terapêutica, é identificar os pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico.

. A presença de metástases linfonodais é o principal fator adverso no prognóstico do paciente com CPNPC. . A presença de comprometimento dos linfonodos mediastinais classifica a doença como E IIIA ou IIIB, o que sugere inoperabilidade e/ou a necessidade de tratamento com Qt e/ou Rxt.

Sobrevida baseada no comprometimento linfonodal do mediastino

Estadiando o Fator N . Estadiamento Não Invasivo (Imagem) TC, RM, PET, PET-TC, EBUS, EUS . Estadiamento Invasivo (Biópsias) Biópsia Cirúrgica Aberta (Med, VATS) Biópsia por Agulha (TBNA, TTNA, EUS- FNA)

. Bx Transtorácica por Agulha Estadiando o Fator N . Bx Transtorácica por Agulha . Realizada por radiologistas, pneumologistas ou cirurgiões torácicos . Guiada pela fluoroscopia ou pela TC . Alta sensibilidade nos LFN aumentados de tamanho: 91% . Falso negativo: 20%-50% . Alta incidência de pneumotórax: 5%-60% (estamos falando de punções linfonodais !) . Implante no trajeto raro, mas possível

TBNA – Diferentes Métodos . TBNA Convencional (Wang) . TBNA guiada pela TC . TBNA: guiada pela Navegação Eletromagnética . TBNA guiada pelo Ultrassom . Probe Radial . Probe Convexo (real time): EBUS-TBNA

TBNA Convencional . Sensibilidade: 14%-91% (operador dependente) . Falha em posicionar a agulha no LFN . Dependente do tamanho do LFN e da Zona Nodal . Alto índice de falso negativo

TBNA guiada pela TC . Rendimento Alto: 83%-88% . Necessita ser realizado no centro de imagem (custo) . Exposição a radiação ( paciente e operador) . Perfeito posicionamento da agulha

EBUS-TBNA . Procedimento relativamente novo (1999) . 2002: probe convexo (real-time guidance) . Originalmente desenvolvido para o estadiamento dos LFN do mediastino . Outras utilidades: . Tumores Intrapulmonares . Outras lesões hilares ou mediastinais . Tumores mediastinais

Ultrassom Endobrônquio: Princípios 6,9 mm . Cristal piezelétrico . Freqüência padrão: . 20 MHz (radial) . 7,5 MHz (convexo) The tip of the probe contains a rotating piezoelectric crystal that is set in a water-filled balloon, which, when inflated, allows 360 degree coupling with the airway, thus solving the issue with air insulation. The rotating crystal acts as both a signal generator and receiver. The standard frequency for EBUS is 20 MHz, which allows for a resolution of less than 1 mm, and a depth of penetration of approximately 4 to 5 cm, allowing visualization of all mediastinal structures. This frequency allows for excellent assessment of the layers of the airway wall and the parabronchial structures. Lower frequencies (to 3.5 MHz) improve the depth of penetration; however, spatial resolution is reduced.

Processador

EBUS-TBNA . Transdutor linear curvo . Imagens obtidas pelo contraste do balão inflado com salina e a parede do brônquio . A imagem é processada . As lesões podem ser medidas . As imagens podem ser congeladas . Modo doppler . Agulha 22-gauge com bainha interna

EBUS-TBNA

O doppler demonstra fluxo sanguíneo

Agulha posicionada

EBUS-TBNA .Todos os LFN mediastinais são acessíveis, exceto: Subaórticos (5 e 6) Paraesofágicos (8 e 9) Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56: 268-276

EBUS-TBNA e Mediastinoscopia EUS-FNA

Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial lymph node aspiration. Vincent BD, Ann Thorac Surg. 2008 Método: . Estudo retrospectivo c/ 152 pac. consecutivos, submetidos a EBUS-TBNA – linfoadenomegalia intratorácica não diagnosticada ou estadiamento do câncer do pulmão. . 117 pac. foram incluídos na análise final. . “Rapid on-site cytopathologic examination” (ROSE) utilizado em todos os casos.

RESULTADOS: . + para malignidade em 113 pac.: 67 (59,3%) CNPCP, e 20 (17,7%) foram operados. 4 dos operados – doença benigna . Somente em 1 dos operados encontrou-se metástase linfonodal numa estação previamente acessada pelo EBUS-TBNA (VPN – 97%) . Sem complicações. . Comparado c/ o estadiamento radiológico, EBUS-TBNA down-staged 18 dos 113 (15,9%) e up-staged 11 (9,7%). .Sensibilidade: 98,7%, c/ especificidade 100%. CONCLUSÃO: . EBUS-TBNA é útil para acessar LFN hilares e mediastinais para o diagnóstico e o estadiamento do CNPCP.

Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2007 Estadiamento Invasivo do Mediastino . Infiltração Mediastinal Extensa Desnecessário estadiamento invasivo . Aumento discreto dos LFN mediastinais . Estadiamento pelo TC ou PET insuficiente . Necessário estadiamento invasivo . LFN de tamanho normal -> mediastinoscopia . N1 Clínico (E II) ou tumor central . Mediastinoscopia . EBUS-TBNA é uma alternativa aceita

Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2013 . Estadiamento Invasivo do Mediastino .PET-TC + no E I . Estadiamento invasivo é necessário . EBUS-TBNA é uma alternativa . EBUS-TBNA é aceito desde que os casos não definidos sejam submetidos a mediastinoscopia. . Mediastinoscopia ainda é o padrão áureo.

Comparando as diferentes modalidades

Revisando a literatura: EBUS-TBNA e…

1. EBUS e TBNA In group A (subcarinal lymph node), the yield of conventional TBNA was 74% compared to 86% in the EBUS-guided group. EBUS guidance significantly increases the yield of TBNA in all stations except in the subcarinal region. It should be considered to be a routine adjunct to TBNA. On-site cytology may be unnecessary, and the number of necessary needle passes required is low. CHEST 2004; 125:322–325

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1164–1167, 2005 2. EBUS and EUS The EUS-FNA is able to routinely access posterior mediastinal lymph nodes (levels 5, 7, 8, 9), as well as the left adrenal gland. EUS cannot image the anterior mediastinum (level 3, 6, 2r, 4r) through the trachea or the right main bronchus Combining both approaches produced successful biopsies in 97% and diagnoses in 94% of patients. Mean biopsy times were 3.2 minutes for the transbronchial approach and 4.1 minutes for the transesophageal approach. The transbronchial approach was superior in nodes 2R, 4R, and 10R. Taking into account the ability of the combined endoscopic approach to also reach hilar nodes and station 8 nodes in a complementary fashion, these approaches are potentially a more powerful tool than surgical staging Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1164–1167, 2005

3. EBUS vs. mediastinoscopia EBUS-TBNA 502 pacientes 572 LFN LFN (2l, 2r, 3, 4r, 4l, 7, 10r, 10l, 11r, e 11l) Diâmetro mediano 1,6 (0,8-4,3) 535 + (94%) Mediastinoscopia para confirmação diagnóstica Sensibilidade 94% Especificidade 100% VPP 100% Sem complicações Probably the largest study to date. Herth et. al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006 61; 795-798 31

Ernst A, et al – Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy. J Thorac Oncol 2008;3:577-582

4. EBUS vs CT, TBNA, and PET Comparação: EBUS-TBNA, PET, e TC TC scan: lfn + se > 1cm PET scan: lfn + se captação >2.5 EBUS-TBNA: lfn >5mm Resultados 280 pac. avaliados 102 pac. incluídos Realizaram TC e PET EBUS-TBNA 147 lfn mediastinais e 53 hilares Bx cirúrgica para comparação Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer. Chest 2006; 130:710-718 33

EBUS e Estadiamento Sensibilidade Especificidade Acurácia CT 76,9% 55,3% 60,8% PET 80% 70,1% 72,5% EBUS-TBNA 92,3% 100% 98% Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer. Chest 2006; 130:710-718 34

Se lfn 10-15 mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade é 5%. Tamanho do LFN negativo ao PET tem impacto na probabilidade de malignidade LFN mediastinais e relação com comprometimento neoplásico: uma metanálise Langen et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:26-29 Probabilidade de malignidade em LFN de 10-15 mm no menor eixo é 29%, e aproximadamente 60% se maiores. Se lfn 10-15 mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade é 5%. Desnecessário a mediastinoscopia Se lfn > 16 mm e PET Negativo, probabilidade para malignidade é de 21%. Necessário mediastinoscopia So if node is small, mediastinsocopy will be positive one out of twenty time, where as if node is large, mediastinoscopy will be positive one out of five times.

Novidades no EBUS-TBNA Minifórceps Análise de Custo Reestadiamento Número de aspirações

Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg. 2008 1. EBUS-guided miniforceps biopsy in the biopsy of subcarinal masses in patients with low likelihood of non-small cell lung cancer Avaliação da segurança e eficácia da biópsia de massas subcarinais utilizando o minifórceps de 1,12 mm utilizando o EBUS e TBNA isoladamente. 75 pacientes Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg. 2008

Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg. 2008 EBUS-guided miniforceps biopsy in the biopsy of subcarinal masses in patients with low likelihood of NSCLC EBUS-TBNA realizada utilizando 3 métodos: Primeiro com agulha 22-gauge Em seguida com agulha 19-gauge Minifórceps foi então introduzido através da via aérea na lesão – guiado pelo EBUS 3 biópsias Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg. 2008

Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg. 2008 Conclusão Diagnóstico específico em: 36% dos pac. Com agulha 22-gauge 49% c/ agulha 19-gauge 88% c minifórceps Bx com minifórceps guiada pelo EBUS Rendimento diagnóstcio superior que TBNA sózinha Procedimento seguro Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg. 2008

EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer 124 pac. E IIIA-N2 comprovado, tratados com Qt de indução e reestadiados (mediastino) com EBUS-TBNA Os pac.subsequentemente foram submetidos a toracotomia com intenção curativa associada a linfadenectomia mediastinal independente dos resultados dos achados do EBUS-TBNA. Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer Metástases LFN persistentes Identificadas utilizando EBUS-TBNA em 89 pacientes (72%). Nenhuma M identificada pelo EBUS-TBNA em 35 pacientes 28 de 35 pac foram identificados como tendo doença IIIA-N2 residual na toracotomia 91% de resultados falso negativos Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer Sensibilidade-76% Especificidade-100% VPP-100% VPN-20% Acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA no reestadiamento mediastinal após Qt de indução -77% Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

The number of aspirations needed in conventional EBUS-TBNA In this study, maximal diagnostic values of EBUSTBNA were obtained in three aspirations. Sample adequacy reached 100% in three aspirations. In our study, median procedure time was 1 h when three nodal stations were punctured. Our results suggest that a fourth aspiration is not necessary in EBUS-TBNA for the mediastinal staging of NSCLC. The sensitivity of the first aspiration was 68.9%. The sensitivity increased to 83.7% after two aspirations and to 95.3% after three aspirations. Chest 2008;134;368-374