Victor Grabois Coordenador Executivo do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis/Icict/Fiocruz) Seminário Segurança do Paciente e as Redes de Atenção à Saúde Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina Dias 8 e 9 de abril de 2015 Florianópolis

Um quadro atual da magnitude do problema da Segurança do Paciente no mundo Um pouco da ciência sobre a Segurança do Paciente Um painel dos principais debates e iniciativas empreendidas por instituições internacionais de referência, como a Agency of Healthcare Research and Quality, Institute of Healthcare Improvement, Johns Hopkins, Cincinnati Children’s Hospitals, e a The Health Foundation. Antecedentes da criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente Ao final dessa sessão você terá visto...

A magnitude do problema

OMS - Fatos sobre a Segurança do Paciente  Em países desenvolvidos mais de 10% dos pacientes podem sofrer danos enquanto recebem cuidado hospitalar.  O risco de infecções associadas à assistência à saúde em alguns países em desenvolvimento é mais de 20 vezes maior do que nos países desenvolvidos.  Em alguns países, a proporção de injeções dadas com seringas/agulhas reutilizadas sem esterilização está acima de 70%. Injeções inseguras causam 1.3 milhão de óbitos anualmente. 300,000 morrem na India por seringas sujas e 30% são reusadas.  > 50% dos equipamentos médicos em países em desenvolvimento são inutilizáveis, ou parcialmente utilizáveis, e podem resultar em grave dano ou morte.  A chance de um passageiro sofrer um dano durante uma viagem aérea é de 1:1,000,000. Um paciente tem uma chance de 1:300 de sofrer um dano associado ao cuidado de saúde.

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Custos dos Eventos Adversos Dados da Agência Nacional de Segurança do Paciente (NHS/UK) ( Dados apresentados na 20ª Conferencia da ISQua – Dallas – EUA – Nov/2003)  Ocorrem em cerca de 11% das admissões/ano, o que equivale a eventos/ano.  Custam aproximadamente 2 bilhões de libras/ano, com extras em dias de internação (cerca de 6 a 8 dias extras).  400 pessoas/ano morrem ou são seriamente lesadas em eventos causados por dispositivos médicos.  Mais de 400 milhões de libras são gastas por ano em função de acordos judiciais por negligências clínicas.  As infecções associadas ao cuidado hospitalar custam 1 bilhão de libras/ano. 8

A carga global do cuidado de saúde inseguro: modelagem analítica de estudos observacionais Jha, A.K. ; Larizgoitia, I. ; Audera-Lopez, C. ; Prasopa-Plaizier, N. ; Waters, H. ; Bates, D.W. Título original: The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies Fonte: BMJ Qual Saf; 22(10): ; DOI: /bmjqs /bmjqs Objetivo: Contextualizar o nível de dano causado pelo cuidado de saúde inseguro em comparação com doenças específicas usando a carga global de doença (CGD), um indicador utilizado para mensurar o sofrimento causado por doenças específicas. Conclusões: Estimativa de 421 milhões de internações hospitalares e de aproximadamente 42,7 milhões de eventos adversos em todo o mundo. Esses eventos adversos resultam na perda de 23 milhões de AVAIs por ano. Aproximadamente dois terços de todos os eventos adversos e dos AVAIs perdidos por sua causa ocorrem em países de renda baixa ou média.

Incidência e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade) EstudosIncidênciaEvitabilidade Austrália ,651% Nova Zelândia ,937% Inglaterra % Canadá % Dinamarca % França % (Mendes, 2009)

Incidência e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade publicados após revisão) EstudosIncidênciaEvitabilidade Espanha Suécia % Holanda ,740% Brasil % Portugal ,153,2% Tunísia ,060% (Mendes, 2009)

As Principais Dimensões da Atenção à Saúde de Boa Qualidade (Institute of Medicine, 2001)  Segurança dos pacientes: evitar danos aos pacientes por parte dos serviços cujo propósito é ajudá-los.  Efetividade: proporcionar serviços pautados no conhecimento científico e evitar proporcioná-los àqueles que provavelmente não se beneficiariam deles.  Cuidados centrados nos pacientes: proporcionar cuidados que respeitem e correspondam às preferências, necessidades e valores dos pacientes individualmente e assegurar que os valores dos pacientes orientem todas as decisões clínicas. 12

As Principais Dimensões da Atenção à Saúde de Boa Qualidade (Institute of Medicine, 2001)  Adequação no tempo: reduzir as demoras às vezes prejudiciais tanto para os beneficiados como para os profissionais de saúde e serviços.  Eficiência: relação entre os resultados obtidos e os recursos empregados, e evitando o desperdício de equipamentos, suprimentos, idéias e energia.  Equidade: prover cuidados que não variem em qualidade em virtude de características pessoais, tais como gênero, grupo étnico, naturalidade ou status socioeconômico, expressos em critérios de risco e vulnerabilidade. (Adaptação Victor Grabois) 13

Os pacientes correm risco? 14

O paciente é colocado sob risco durante uma intervenção feita para melhorar sua saúde? É possível causar algum dano ao paciente durante os cuidados de saúde que proporcionamos? 15

SIM A resposta alarmante é SIM 16

Percepção do Risco

O mistério da quarto 311 Durante alguns meses acreditou-se que o quarto 311 do Hospital Dom Pedro em Aveiro, possuía uma maldição. Todas as sextas-feiras de manhã os enfermeiros descobriam um paciente morto neste quarto, na unidade de terapia intensiva. A equipe médica, perplexa, pensou que existisse alguma contaminação bacteriana no ar do quarto. Alertadas pelos familiares das vítimas, as autoridades conduziram um inquérito. Os pacientes do 311 continuaram, no entanto, a morrer a um ritmo semanal e sempre à sexta-feira. Por fim, foi colocada uma câmara no quarto e o mistério resolveu-se: Todas as sextas-feiras de manhã, pelas 6 horas, a mulher da limpeza desligava os aparelhos do doente para ligar o aparelho de limpeza!

O Mistério do Quarto 16 do Hospital Dom Aveiro

Características do Sistema de Saúde que predispõem à ocorrência de falhas Ambientes incertos e dinâmicos Várias fontes de informação Mudanças, imprecisões e objetivos que se confundem Necessidade de processar informações atualizadas em situações e circunstancias que mudam rapidamente Dependência de indicadores indiretos Problemas podem ser imprecisos Harada e Pedreira (2013)

Características do Sistema de Saúde que predispõem à ocorrência de falhas Ações tem consequências imediatas e múltiplas Momentos de intenso estresse permeados por longos períodos de atividade rotineira e repetitiva Tecnologia sofisticada com muitas redundâncias Interface entre operador e equipamentos complexa e as vezes muita confusa Alto risco Múltiplos indivíduos com diferentes prioridades Um ambiente de trabalho altamente diferenciado por normas de alguns grupos e pela cultura organizacional Harada e Pedreira (2013)

Fonte: Sousa et al, 2009

A Teoria de Reason e os Cuidados de Saúde Os cuidados de saúde são diferentes de outras indústrias de alto risco:  Há uma escassez de relatórios profundos de acidentes na área da saúde Tem um número de propriedades que o tornam significativamente diferente de outras organizações:  Diversidade enorme de suas operações e equipamentos  Frequência de emergências  Grau de incerteza  Vulnerabilidade dos doentes A sua forma de produto é entregue ' 1-1 ' ou no máximo, um ' poucos a alguns ". No entanto, acidentes organizacionais ocorrem nos ambientes de cuidado de saúde. O modelo de sistemas de falibilidade foi endossado por um número de relatórios de alto nível sobre segurança do paciente. Mas precisamos desenvolver " a sabedoria da linha de frente " (Reason, 2004)

A Abordagem Sistêmica na Segurança do Paciente A Medicina tem tradicionalmente tratado os problemas de qualidade e os erros como falhas por parte dos prestadores individuais, talvez refletindo seus níveis de conhecimento ou habilidades inadequadas. A abordagem sistêmica, pelo contrário, considera que a maioria dos erros refletem falhas humanas previsíveis no contexto dos sistemas mal desenhados (por exemplo, lapsos e deslizes esperados na vigilância humana em face de longas horas de trabalho ou erros previsíveis por parte de pessoal relativamente inexperiente enfrentando situações cognitivamente complexas). Fonte: Tradução livre –AHRQ 2104.

A Abordagem Sistêmica na Segurança do Paciente Ao invés de focar os esforços de correção em repreender os indivíduos ou em capacitações “curativas”, a abordagem de sistemas procura identificar situações ou fatores susceptíveis a dar origem a erros humanos, e implementar sistemas de mudanças que irão reduzir a sua ocorrência ou minimizar seu impacto sobre os pacientes. Este ponto de vista sustenta que os esforços para capturar erros humanos antes que eles ocorram ou bloqueá-los de causar danos acabará por ser mais proveitoso do que aqueles que buscam criar de alguma forma provedores impecáveis. Fonte: Tradução livre – AHRQ 2104.

Por que os incidentes ocorrem? Falhas latentes Combinação de fatores os quais se originam diferentes níveis do sistema Falhas ativas Atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema (deslize, lapso, engano) 33

Tecnologia Capacitação Protocolos Trajetória das condições latentes DefesasAcidente Condições de trabalho Local de trabalho Organização Decisões gerenciais e processos organizacionais Fonte: James Reason Erros Pessoas Dano HOJE !! Pensamento sobre Segurança Rubens Covello,

Nova Visão sobre a Ocorrência de um Dano Organização e Cultura Decisões Administrativas e Processos organizacionais Fatores Contribuintes Problemas na Prestação do Atendimento Defesas e Barreiras Fatores ambientais do trabalho Fatores da Equipe Fatores Individuais Fatores da Tarefa Fatores do Paciente Atos Inseguros Erros Violações Dan o Condições que produzem erros e violações Falhas AtivasFalhas Latentes Reason

Na abordagem sistêmica do erro, este é visto mais como uma consequência e não causa. Seria o resultado de se manter frágeis barreiras contra eventos adversos. E a base para a melhoria do gerenciamento de risco neste contexto seria conhecer porque as barreiras falharam. 36

As barreiras ocupam lugar de destaque na abordagem sistêmica do erro. Idealmente elas não poderiam falhar, mas na realidade elas parecem “fatias de queijo suiço”... Com muitos furos... A presença dos furos em apenas 01 fatia, normalmente não causa danos, mas sim se eles forem sequenciais e multifatoriais. 37

O que contribui para a ocorrência? Fatores contribuintes: circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na origem ou no desenvolvimento de um incidente ou no aumento do risco de incidente.  Podem ser externos, organizacionais, estar relacionados ao staff ou a um fator individual do paciente.

Fatores contribuintes (Vincent, 2010) Fatores do paciente Fatores tecnológicos e da tarefa Fatores individuais (profissionais) Fatores da equipe Fatores do ambiente de trabalho Fatores organizacionais e administrativos Fatores do contexto institucional “Sharp-end” (“Ponta afiada ou cortante”) “Blunt-end”

Segurança do Paciente– Fatores Humanos “ Por que falhamos no que nos dispomos à fazer” Falibilidade inevitável 1960s1970s 1980s 2000s 1950s Ignorância Ausência de compreensão da ciência. Inépcia Conhecimento existente e aplicado errado. Falta de habilidade ou perícia. Ações que exigem o domínio de conhecimentos complexos e grande acumulo de informações. O volume e a complexidade do conhecimento superam a capacidade individual de aplicar seus benefícios da maneira correta, segura e confiável. 40

É MUITO PARA ACERTAR SEMPRE 1960s1970s 1980s 2000s 1950s Medicina Arte Medicina/Cuidado de Saúde Gestão da complexidade extrema CID – doenças Para cada uma as providencias são diferentes medicamentos procedimentos clínicos e cirurgias cada uma com diferentes especificações, riscos, e considerações Paciente de UTI recebe 180 tarefas diferentes por dia Segurança do Paciente– Fatores Humanos 41

PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Prática de Segurança do Paciente ou Prática Segura de Cuidado Prática de Segurança do Paciente é um tipo de estrutura ou processo cuja aplicação reduz a probabilidade de ocorrência de eventos adversos resultantes da exposição ao sistema de cuidados de saúde através de uma gama de doenças e procedimentos

Estratégias para a concepção de sistemas de cuidados seguros O desenho de sistemas de cuidados pode torná-los mais seguros por atender a três objetivos:  conceber o sistema para evitar erros;  elaborar procedimentos para tornar os erros visíveis quando eles ocorrem de modo que eles possam ser interceptados;  elaborar procedimentos para a mitigação dos efeitos relacionados aos erros, quando esses não são detectados e interceptados. Fonte: (Nolan, 2000)

Seis estratégias “à prova de erro” (em ordem de efetividade) Mais forte Mais fraco 1.Eliminar – eliminar a tarefa ou parte 2.Substituir – usar um processo mais confiável 3.Prevenir – dispositivo que dificulta a ocorrência de falhas 4.Facilitar – torna o trabalho mais fácil de ser realizado corretamente 5.Detectar – torna as falhas mais visíveis 6.Mitigar – minimiza os efeitos dos erros

Conceber o sistema de cuidados para evitar os erros Atuar nas causas proximais (“sharp-end”) dos erros e dos eventos adversos é fundamental no desenho dos processos para evitar sua ocorrência. No entanto, os fatores menos óbvios e mais dependentes da liderança (blunt-end) também precisam ser atacados, pois influenciam as causas proximais dos erros e dos eventos adversos. Exemplos: instrumentos para detecção precoce da deterioração clínica; protocolos com algoritmos, lembretes; medidas restritivas que impedem o erro (impossibilidade de conexão de cateteres); retirada de estoques das medicações de alto risco nos ambientes de cuidado; padronizações; identificação diferenciada (cores) de medicações com o mesmo aspecto ou com o mesmo som; prescrições computadorizadas, etc.

Tornar os erros visíveis Se os erros não podem ser reduzidos a zero Podemos reduzir a zero as instâncias em que um erro prejudica um paciente (Um sistema seguro tem procedimentos e atributos que tornam os erros visíveis para aqueles que trabalham no sistema, de modo que eles podem ser corrigidos antes de causar danos) Exemplos: dupla checagem da medicação antes de sua administração; revisão da prescrição médica pelo farmacêutico; pacientes instruídos a fazer perguntas sobre as medicações a serem administradas se tiver dúvidas; checklists, etc. ERRAR É HUMANO

Mitigando os efeitos dos erros  Nem todos os erros serão interceptados antes de chegar ao paciente  Quando existirem, antídotos para medicamentos de alto risco devem estar disponíveis.

Date of download: 5/21/2014 From: The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now Ann Intern Med. 2013;158(5_Part_2): doi: / Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.American College of Physicians Essas recomendações são fruto de pesquisa avaliativa sobre as estratégias de segurança do paciente, realizada entre Foi financiada pela AHRQ, que comissionou a Rand Corporation, Stanford University, UCLA, Johns Hopkins University e o ECRI Institute, e mais um painel de 21 stakeholders e experts em avaliação.

Critérios que orientaram a busca de evidências científicas e a recomendação de práticas de Segurança do Paciente (AHRQ, 2013) Prevalência do problema que é alvo da prática Gravidade do problema visado pela prática A utilização atual da prática Evidências sobre a eficácia e/ou efetividade da prática O potencial de dano associado à prática Dados sobre o custo, se houver Problemas e desafios na implementação Fonte: reports/services/quality/ptsafetyII-full.pdf

Práticas muito recomendadas pela AHRQ 1.A lista de abreviações perigosas que não devem ser utilizadas 2. Barreiras de precaução, isolamento do paciente e vigilância de rotina para a prevenção de infecções associadas ao cuidado de saúde 3. Intervenções para melhorar a adesão à higienização das mãos 4. Redução do uso desnecessário do cateter vesical e outras estratégias para prevenir infecções do trato urinário associadas a cateter

Práticas muito recomendadas pela AHRQ 5. Prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres venosos centrais 6. Conjunto de medidas destinadas a reduzir a pneumonia associada à ventilação mecânica 7. Listas de verificação pré-operatória e de anestesia para prevenir uma série de eventos relacionados à segurança na cirurgia, como infecções do sítio cirúrgico e cirurgia em local errado –destacar no texto a identificação no paciente

Práticas muito recomendadas pela AHRQ 8. Uso de ultrassom, em tempo real, para guiar a inserção de cateter venoso central para aumentar a proporção de posicionamento correto na primeira tentativa 9.Iniciativas multicomponentes para prevenir úlcera por pressão 10. Estratégias para aumentar a profilaxia adequada de tromboembolismo venoso

As Pessoas Criam a Segurança É possível se antecipar aos riscos? É possível desenvolver maior atenção e consciência dos riscos e perigos? Qual o papel da experiência, da sabedoria, da flexibilidade e da capacidade de adaptação? Qual o potencial do trabalho em equipe? Gerenciamento da Previsão de Riscos

Métodos para identificar problemas de Segurança do Paciente  Coloque questões aos profissionais envolvidos no cuidado  Literatura científica/melhores práticas de cuidado  Compreensive Unit Safety Pacient (CUSP) e rondas de segurança do paciente  Eventos sentinelas e queixas  Resultados de visitas de agências reguladoras  Sessões de Design Thinking  Feedback do paciente e de sua família 55 Fonte: Error Reduction in Health Care A Systems Approach in Imporving Patient Safety - Spath (2014)

Has patient care been safe in the past? Ways to monitor harm include: mortality statistics (including HSMR and SHMI) record review (including case note review and the Global Trigger Tool) staff reporting (including incident report and ‘never events’) routine databases. Are our clinical systems and processes reliable? Ways to monitor reliability include: percentage of all inpatient admissions screened for MRSA percentage compliance with all elements of the pressure ulcer care bundle. Is care safe today? Ways to monitor sensitivity to operations include: safety walk-rounds using designated patient safety officers meetings, handovers and ward rounds day-to-day conversations staffing levels patient interviews to identify threats to safety. Will care be safe in the future? Possible approaches for achieving anticipation and preparedness include: risk registers. safety culture analysis and safety climate analysis safe safety training rates sickness absence rates frequency of sharps injuries per month human reliability analysis (e.g. FMEA) safety cases. Are we responding and improving? Sources of information to learn from include: automated information management systems highlighting key data at a clinical unit level (e.g. medication errors and hand hygiene compliance rates) at a board level, using dashboards and reports with indicators, set alongside financial and access targets A framework for measuring and monitoring of safety

Dimensões/instrumentos do referencial explicativo sobre mensuração e monitoramento da segurança do paciente 1.Sobre o dano ocorrido (o cuidado foi seguro no passado?): notificações de incidentes e de eventos adversos, estatísticas de mortalidade, revisão de prontuários do paciente, bancos de dados administrativos 2.Confiabilidade dos sistemas e processos clínicos: grau de adesão a protocolos e bundles 3.Sensibilidade às operações (o cuidado é seguro hoje?): rondas da liderança com foco na segurança do paciente; encontros, briefings; entrevistas com pacientes; conversas informais; quantitativo de profissionais; 4.Antecipação e preparação (o cuidado será seguro no futuro?): taxas de absenteísmo dos profissionais; avaliação da cultura de segurança; FMEA; taxas de capacitação de pessoal; 5.Resposta e melhoria: utilização de indicadores, planilhas voltados à segurança do paciente no âmbito da liderança; disponibilidade de informações em tempo real aos profissionais da linha de frente do cuidado sobre adesão a práticas seguras.

Notificação: Notificar e aprender com os incidentes Para que um sistema de notificação de incidentes seja efetivo, são necessárias as seguintes características: 1. não punitivo; 2. confidencial; 3. independente – os dados analisados por organizações 4. resposta oportuna para os usuários do sistema 5. orientado para soluções dos problemas notificados 6. as organizações participantes devem ser responsivas as mudanças sugeridas. 7. Fundamentado na cultura justa (Wachter, 2012)

59 Algumas dificuldades relacionadas à notificação: Falta de conscientização tradição dos profissionais em notificar ocorrências Temor e medo de represálias Baixa confiabilidade acerca dos resultados Problemas relacionados à taxonomia  do ponto de vista dos gestores  do ponto de vista dos profissionais Desconhecimento de temas da Gestão de Risco e Segurança do Paciente Escassa retroalimentação dos resultados das análises do EA aos profissionais Falta de clareza dos objetivos específicos quanto à notificação, a nível local e da agência regulatória

Gerenciar Riscos através da Previsão

Três Tópicos no Gerenciamento através da Previsão O que aconteceu nas últimas 24 horas, que nós necessitamos saber? O que está previsto para as próximas 24 horas? Problemas que necessitam ser resolvidos/em que paciente (s) deve-se focar? Fonte: Johns Hopkins University (2012) e Cincinnati Children’s Hospitals (2013)

Briefings/Debriefings Checklists Achatar a Hierarquia Padronizar a comunicação Huddle (pequena conferência) Consciência situacional

“Briefing” Uma discussão entre duas ou mais pessoas, em geral uma equipe, utilizando informação concisa pertinente a um evento. Define o plano para o dia Identifica papéis e responsabilidades para cada membro da equipe Aumenta a consciência sobre recursos que podem tornar-se necessários Permite à equipe planejar-se para o inesperado Permite que expectativas e necessidades no âmbito da equipe se articulem Fonte: JHU, 2012

Quando realizar briefings? No início do dia – “Briefing da manhã” Antes da realização de qualquer procedimento em qualquer ambiente de cuidado Situacional – mudança no status do paciente resulta em um desvio no plano de cuidado Mudança de plantão Fonte: Jonhs Hopkins University, 2013

Daily Operations Brief 8:35 AM Department Huddles 8:00AM Unit-Clinic- Team Huddles 6:30-7:45AM Cincinnati Children’s Version

Briefing Diários de Operações – Quem participa? Saúde e Segurança do Trabalho Internação e UTIs Cirurgia Emergência Ambulatório Psiquiatria Home Care Farmácia Fisioterapia Radiologia Relações com a Clientela Laboratório CCIH Logística Sistemas de Informação Engenharia Hospitalar Outros Fonte: Cincinnati Children’s Hospitals

Mini conferências nos serviços de internação

Consciência situacional Membros da equipe têm uma compreensão do que “está acontecendo agora” e o que é provável que “aconteça proximamente” As equipes estão alertas para desenvolver situações, sensíveis a pistas/alertas e cientes de suas implicações (papéis e responsabilidades)

Consciência Situacional

Trabalho em equipe Padronização da comunicação: exemplo SBAR (Situation- Background-Assessment-Recommendation) Treinamento da equipe: cognição, processos comportamentais, afetos e resultados do desempenho (KSAs) Estabelecimento de metas diárias Desempenho da liderança/coaching Gerenciamento de conflitos Aprender com o que “dá errado” TeamSTEPPS CUSP: Comprehensive Unit Based Safety Program Fonte: JHU, 2013

Modelo de melhoria (segundo a metodologia proposta pelo IHI) Mudanças que resultam em melhoria apresentam as seguintes características: Alteram como o processo de trabalho, ou a atividade são realizados ou a composição de um produto Produzem diferenças positivas visíveis nos resultados referentes a padrões históricos Têm impacto duradouro

Modelo de melhoria (segundo a metodologia proposta pelo IHI) Os princípios fundamentais para esforços de melhoria bem sucedidos são: Saber por que é necessário melhorar (Muitas vezes definido como o objetivo ou propósito do esforço de melhoria; o objetivo deve ser claro e ambicioso o suficiente para guiar e energizar os participantes) Ter uma maneira de obter feedback acerca da ocorrência (ou não) de melhoria Desenvolver uma mudança que você acredite irá resultar em melhoria (As ideias de mudança devem ser específicas o suficiente para que possam ser descritas e planejadas. Ter uma ideia não é suficiente, é necessário que a mudança seja implementada e sustentável. É importante estar atento à tendência de passar direto de uma ideia de mudança para sua implementação. Tornar as mudanças permanentes, ou seja implementá-las, sem antes testá-las de alguma forma pode levar a resultados piores. Testar uma mudança antes de qualquer iniciativa de implementação (através desta ação é possível aprender sobre alguns aspectos da mudança, assim ela será bem compreendida a ponto de ser implementada corretamente e de forma sustentada.

Modelo de melhoria (segundo a metodologia proposta pelo IHI) As quatro etapas para testar uma mudança são: Planejar o teste: que, quando, onde, o quê, como, coleta de informações durante o teste para saber o que de fato ocorreu Executar o teste: colocar o plano em ação, é fundamental estar atento a resultados inesperados Resumir o aprendizado: revisar as lições aprendidas com o teste de forma que as ações que o sucedem serão informadas pelo conhecimento maximizado por ele Decidir qual(is) ação(ões) é(são) necessária(s) com base naquilo que foi aprendido durante o teste, como por exemplo, adotar ou adaptar a mudança, descarta-la ou refiná-la.

Pedro Delgado, 2013 (IHI)

Idoso foi hospitalizado no dia 30 para amputar a perna direita devido a complicações decorrentes de diabetes. Na madrugada de sexta-feira, os familiares teriam notado, ao visitar o paciente, que havia sido amputada a outra perna. A realidade brasileira Menos de 24 horas depois de ser vítima de erro médico, senhora idosa de 77 anos, morreu no Hospital Geral de Roraima (HGR). Anteontem, um médico da unidade implantou uma prótese em sua perna direita, que não tinha problema, e deixou a perna esquerda com o fêmur fraturado. Mulher morre após ter lado errado do cérebro operado em hospital do Rio. Um bebê morreu no hospital municipal do Campo Limpo, em SP, ao ser ferido por um bisturi no momento do no último domingo (29), de acordo com o jornal “Folha de S. Paulo”. Foi encontrado um corte nas costas da criança.

De acordo com o SIH-SUS em 2008 ocorreram em todo o Brasil De acordo com o SIH-SUS em 2008 ocorreram em todo o Brasil internações Com evento adverso internações (7,6%) internações (7,6%) Com evento adverso evitável internações (66,7%) internações (66,7%) cerca 40% óbito cerca 40% óbito A realidade brasileira

(...) um auxiliar de enfermagem colocou uma solução de 50 ml de soro fisiológico com uma medicação chamada Nexium. que serviria para proteger meu estômago. Não era o Nexium que estava ali dentro (...) Uma sucessão de erros iniciados na farmácia da Casa de Saúde, que liberou uma droga de uso restrito em centro cirúrgico para um andar de enfermarias, passando pela diluição sem conferência pela enfermagem, culminou na administração de uma droga chamada Nimbium em minha veia. (...) esta droga, produz paralisia de todos os músculos do corpo, inclusive os responsáveis pela respiração, mantendo a pessoa imobilizada, porém consciente de tudo. Agora, vocês podem imaginar o que eu, um anestesiologista, conhecedor profundo dos efeitos desta droga, senti. Minha vida foi-se indo, sem forças para respirar, sem forças para avisar aos meus anjos, que ainda atônitos me davam os primeiros socorros de suporte a vida, sem ter a menor idéia do que havia acontecido (...) (Publicado originalmente no blog do Dr. Eduardo Raia) Terça-feira, 12 de julho de 2011 | 18:27 Impressionante relato de um médico que conseguiu sobreviver a um grave erro hospitalar

(In)Segurança na Mídia (In)Segurança na Mídia

C:\Users\HAP\Desktop\Profissional de Enfermagem mata criança com vaselina na veia.wmv C:\Users\HAP\Desktop\Profissional de Enfermagem mata criança com vaselina na veia.wmv

(In)Segurança na Mídia

Estimativa do Impacto no Brasil Federação Brasileira de Hospitais: 7543 hospitais Dados de 2006: cerca de de internações pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e de internações no setor privado, em um total estimado de de internações em 1 ano. A partir de dados do estudo brasileiro, teríamos uma incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos. Teríamos, portanto, pacientes sofrendo eventos adversos no Brasil por ano. 83

Linha do Tempo - Brasil Acreditação Hospitalar Auditoria Médica (Revisão de Casos) Garantia de Qualidade Qualidade Total Gestão Melhoria dos processos Segurança do Paciente Auditoria Médica (fraude e adesão às normas de certificação) Normas para licenciamento de Unidades de Saúde Normas federais para controle de infecção Normas e padrões de prática estabelecidas por Sociedades Médicas* Criada a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (1994) no contexto do Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade Diretrizes da Estratégia de Garantia de Qualidade Indicadores de resultados Estabelecimento de um Programa Nacional de Acreditação Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da Qualidade Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por Sociedades Médicas Controle comunitário* Prêmio Nacional de Qualidade Acreditação - CBA Acreditação – ONA Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar - ANVISA Próximo slide Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente

Linha do Tempo – Brasil (cont.) Melhoria dos Processos Segurança do Paciente Slide anterior HumanizaSUS Rede Sentinela/Notivisa- ANVISA - segurança de produtos e fomento ao uso racional de medicamentos Política Nacional de Sangue e Hemoderivados – MS Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde – PNASS/MS Adesão às iniciativas da OMS - “Higienização das Mãos” e “Cirurgia Segura Salva Vidas” ANVISA/MS PROQUALIS IDSUS – Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica" - PMAQ – AB (MS) Qualisus Rede (MS) Portal Saúde Baseada em Evidências (MS) Rede Cegonha (MS) SOS Emergências (MS) Qualiss (divulgação e indicadores) – ANS Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)- MS - Portaria nº 529 1/4/2013(MS) Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente

Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH - Selo de Qualidade) – Associação Paulista de Medicina e Cremesp 1991 Prêmio Nacional da Qualidade – Fundação Nacional da Qualidade1991 Acreditação Internacional de Serviços de Saúde – CBA (Metodologia JCI)1998 Acreditação Nacional de Serviços de Saúde – (Metodologia ONA)1999 Projeto Diretrizes AMB-CFM2000 Projeto Sinha (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) ANAHP2002 Projeto Melhores Práticas Assistenciais ANAHP2004 Acreditação Internacional de Serviços de Saúde Metodologia Canadense2006 Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (Instituto Qualisa de Gestão)2008 REBRAENSP2008 Programa Farol de Indicadores de Saúde - SINDHRIO2009 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos - ISMP Brasil 2009 Iniciativas - Setores Privado/Não Governamental

Fatores conjunturais que levaram à edição do PNSP Importância do trabalho integrado entre gestores do SUS, Conselhos Profissionais e Instituições de Ensino e Pesquisa sobre a Segurança do Paciente com enfoque multidisciplinar. WHO Patient Safety Importância transnacional - prioridade dada à segurança do paciente na agenda política dos Estados-Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) Relevância e magnitude dos Eventos Adversos (EA) – divulgação na mídia

Fatores conjunturais que levaram à edição do PNSP  Iniciativas lideradas pela World Alliance of Patient Safety (WHO)  Exemplos de sucesso na implementação de práticas seguras em hospitais acreditados  Trabalho realizado pela Anvisa e Rede Sentinela de Hospitais  Pesquisas realizadas pela Fiocruz, USP, FGV-SP, e Universidades relacionadas à Rede Brasileira de Enfermagem em Segurança do Paciente (Rebraensp)  Iniciativas de difusão de evidências científicas relacionadas à Segurança do Paciente, como o Proqualis, ISMP, Rebraensp, Congresso Safety, entre outras.

PORTARIA Nº 529 DE 01 DE ABRIL DE 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Objetivo geral do PNSP: contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Objetivos específicos do PNSP: I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde; II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente; III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente; IV - produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e V - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.