AMBULATORIO DE GINECOLOGIA ONCOLÓGICA Hospital Universitário Pedro Ernesto Prof. Maria Belaniza G. B. de Campos

AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA ONCOLÓGICA Acompanhar as pacientes tratadas para câncer ginecológico (cirurgia e/ou radioterapia e/ou quimioterapia) com avaliações clínicas e laboratoriais, visando o rastreamento de reativação da doença.

CÂNCER DE MAMA Seguimento Anamnese e exame físico semestrais nos primeiros 5 anos Após 5 anos manter consultas anuais Mamografia e exame ginecológico preventivo anuais

CÂNCER DE MAMA Seguimento Não há indicação de bioquímica, RX de tórax, USG abdominal, cintilografia óssea ou marcadores tumorais na ausência de sintomas A USG transvaginal deve ser realizada anualmente, principalmente nas usuárias de tamoxifen. Após o tratamento primário realizar a primeira MMG em 1 ano Acompanhamento multidisciplinar (Mastologia, Oncologia Clínica, radioterapia, etc.)‏

CÂNCER DE COLO UTERINO No Brasil é a segunda neoplasia mais prevalente nas mulheres O carcinoma epidermóide representa cerca de 80% dos casos O adenocarcinoma é o segundo tipo histológico mais frequente

CÂNCER DE COLO UTERINO Fatores de risco Infecção por HPV Alta paridade Multiplicidade de parceiros Baixo nível sócio-econômico Iniciação sexual precoce Tabagismo

CÂNCER DE COLO UTERINO Diagnóstico Exame ginecológico Citologia oncótica Colposcopia e biópsia Conização diagnóstica (nos microinvasores)‏

CÂNCER DE COLO UTERINO Exames para todos os estadios Exame físico geral Exame ginecológico (especular,toque vaginal e retal)‏ Marcadores virais de hepatite B e C, e anti HIV Rx de tórax USG abdomino-pélvica/transvaginal Bioquimica pré-operatória

CÂNCER DE COLO UTERINO Exames opcionais de acordo com o caso TC pélvica e abdominal Urografia excretora Ressonância magnética Cistoscopia Retossigmoidoscopia

CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO, 1995. Estadio 0 Carcinoma intra-epitelial ou in situ.   Estadios I Carcinoma restrito ao colo do útero.

CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios I Ia - Carcinoma invasivo pré-clínico, diagnosticado somente pela microscopia. A invasão do estroma cervical deve ser de no máximo 5mm e a extensão de no máximo 7mm, medida a partir da base do epitélio do qual se origina, seja superficial ou glandular.   Ia1 - Invasão do estroma até 3mm. Invasão estromal mínima. la2 - Invasão do estroma de 3mm a 5mm de profundidade a partir da membrana basal e até 7 mm em extensão horizontal.

Estadio Ia1 Invasão estromal mínima, confirmada pela microscopia Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

Estadio Ia2 Invasão microscópica mensurável 5mm em profundidade e 7mm em extensão horizontal Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

Estadio Ib1 Maior que o estádio Ia2 e menor que 4 cm Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

Estadio Ib2 Maior que 4 cm de diâmetro e restrito ao colo Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios II Carcinoma invade além do colo do útero, mas não atinge o terço inferior da vagina, ou invasão de um ou ambos paramétrios, mas sem atingir a parede pélvica. IIa – Envolvimento da vagina sem atingir seu terço inferior e sem comprometimento parametrial. IIb – Envolvimento de um ou ambos paramétrios sem atingir a parede pélvica.

Estadio IIa Além do colo, mas sem comprometer evidentemente o parâmetro. Envolve a vagina, mas não seu terço inferior. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

Estadio IIb Envolvimento parametrial evidente. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios III Carcinoma se estende à parede pélvica e/ou envolve terço inferior da vagina e/ou presença de hidronefrose ou exclusão renal. IIIa – Envolvimento da vagina até o seu terço inferior, sem extensão a parede pélvica. IIIb – Envolvimento de um ou ambos os paramétrios até a parede pélvica. Hidronefrose ou exclusão renal com comprometimento ureteral.

Estadio IIIa Sem extensão à parede pélvica Estadio IIIa Sem extensão à parede pélvica. Envolve o terço inferior da vagina. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

Estadio IIIb Extensão à parede pélvica e/ou uronefrose ou exclusão renal. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios IV Tumor que se estende além da pelve verdadeira IVa – Envolvimento da mucosa da bexiga e/ou do reto. IVb – Metástases à distancia.

Estadio IVa Estende-se à mucosa da bexiga e/ou reto. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

Estadio IVb Metástases aos órgãos distantes. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001

CÂNCER DE COLO UTERINO Seguimento Exame físico geral e ginecológico TRATAMENTO CIRÚRGICO 1ª consulta em 30 dias Citologia em 3 meses Consultas semestrais durante os dois primeiros anos Consultas anuais até 5 anos TRATAMENTO RADIOTERÁPICO Citologia em 4 meses

CÂNCER DE COLO UTERINO Seguimento Exames laboratoriais e de imagem USG abdomino-pélvica/transvaginal TC abdomino-pélvica e RX de tórax (de acordo com a indicação clínica)‏

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Em 90% das mulheres o primeiro sintoma é o sangramento vaginal pós-menopausa. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma do tipo endometrióide (70-80%)‏

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Fatores de risco Pós-menopausa Baixa paridade Obesas Diabéticas Hipertensas Fatores que aumentem a exposição a estrogênios: TRH sem progestágenos Ciclos anovulatórios Tumores de ovário secretores de estrogênios

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Fatores prognósticos Invasão do miométrio Grau histológico Grau nuclear Invasão do espaço vascular Receptores hormonais Comprometimento linfonodal Citologia peritoneal positiva Tipo histológico (adenoescamoso,células claras e seroso papilífero têm pior prognóstico)‏

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Avaliação complementar Cistoscopia e retossigmoidoscopia - em casos de grande massa pélvica,hematúria ou sangue nas fezes, com suspeita de invasão de bexiga ou reto. Tomografia pélvica e abdominal – na avaliação de metástases para linfonodos pélvicos e para- aórticos. Urografia excretora – se houver hidronefrose na USG Ressonância magnética – identifica invasão do paramétrio, miométrio e estroma cervical.

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Exames de avaliação Anamnese, exames físico e ginecológico Citologia oncótica USG abdominal e transvaginal Marcador tumoral CA-125 Histeroscopia com biópsia dirigida Biópsia de endométrio com cureta de Novak Curetagem uterina fracionada RX de tórax

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio I Carcinoma confinado ao corpo do útero Estadio IA Tumor limitado ao endométrio

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio I Carcinoma confinado ao corpo do útero Estadio IB Invasão de até metade da espessura do miométrio

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio I Carcinoma confinado ao corpo do útero Estadio IC Invasão de mais da metade da espessura do miométrio

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio II Envolvimento do corpo e do colo do útero Estadio IIA Invasão apenas das glândulas endocervicais

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio II Envolvimento do corpo e do colo do útero Estadio IIB Invasão do estroma cervical

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio III Extensão além do útero, porém restrito à pelve verdadeira Estadio IIIA Tumor invade a serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio III Extensão além do útero, porém restrito à pelve verdadeira Estádio IIIB Metástases vaginais

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estádios III Extensão além do útero, porém restrito à pelve verdadeira Estádio IIIC Metástases para linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estádios IV Extensão além da pelve verdadeira ou envolvimento da mucosa de bexiga ou reto. Estádio IVA Tumor invade mucosa de bexiga e/ou reto Estádio IVB Metástase à distância, incluindo metástase intra- abdominal e/ou para linfonodos inguinais

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO O grau histológico deve ser sempre relatado, embora não altere o estadiamento.

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Linfadenectomia pélvica e paraaórtica ??? ESTADIO I Ia,Ib,G1 representam de 40% a 60% dos casos diagnosticados Baixo índice de comprometimento linfonodal (11%)‏ Ic,G2,G3 e tipos histológicos desfavoráveis (células claras e serosos papilíferos)  linfadenectomia pélvica e paraaórtica A favor: casos de médio e alto risco com linfonodos negativos não precisariam fazer RXT complementar Contra: aumento da morbidade e tromboembolismo

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Recidiva Cúpula vaginal  RXT / ressecção cirúrgica Recidiva pélvica central  RX T/ exenteração Doença metastática  progestagenioterapia Radioterapia exclusiva  Qt / Ht

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Seguimento Exame ginecológico com citologia oncótica após 3 meses do tratamento Consultas semestrais durante dois anos Consultas anuais até 5 anos USG transvaginal/abdominal anuais Mamografias anuais Exames laboratoriais RX tórax anual Marcador tumoral CA-125

CÂNCER DE OVÁRIO O mais agressivo dos cânceres ginecológicos (52% óbitos)‏ Quando é diagnosticado já apresenta-se, na maioria das vezes, em estágio avançado (67%). A incidência aumenta a partir dos 40 anos, com pico na 7ª década.

CÂNCER DE OVÁRIO Fatores prognósticos Estadiamento inicial Tipo histológico ( tumor de células claras e mucinoso têm pior prognóstico)‏ Grau de diferenciação celular Volume de tumor após cirurgia citorredutora

CÂNCER DE OVÁRIO Fatores de risco Câncer ovariano familiar e hereditário Nuli/oligoparidade Não uso de AOH Disgenesia gonadal Irradiação pélvica Uso de talco Síndrome de Peutz-Jeghers

CÂNCER DE OVÁRIO Propedêutica Anamnese e exame físico Colpocitologia oncótica RX de tórax Colonoscopia USG transvaginal que deve ser com doppler no caso de lesões pequenas (< 10cm)‏ USG abdominal (extensão da doença intraperitoneal e permeabilidade das vias urinárias)‏ Marcadores tumorais: CA-125,  feto-proteina e  HCG ( mulheres com < 35 anos)‏ TC abdomino-pélvica  extensão para outros órgãos ou dúvidas quanto à origem da massa

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio I Tumor limitado aos ovários IA Tumor limitado a um ovário, sem ascite, cápsula íntegra, sem tumor na superfície externa

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio I Tumor limitado aos ovários IB Tumor limitado a ambos os ovários, sem ascite, cápsula íntegra, sem tumor na superfície externa

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio I Tumor limitado aos ovários IC Tumor em um ou ambos os ovários, atingindo a superfície ou cápsula rota e/ou ascite ou lavado peritoneal contendo células malignas

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio II Tumor envolvendo ou um ambos os ovários com extensão à pelve IIA Extensão e/ou metástase para o útero e/ou trompas

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estádio II Tumor envolvendo ou um ambos os ovários com extensão à pelve IIB Extensão para outros tecidos pélvicos

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio II Tumor envolvendo ou um ambos os ovários com extensão à pelve IIC IIA ou IIB com tumor na superfície (vegetações externas) de um ou ambos os ovários, ou cápsula rota, ou ascite, ou lavado peritoneal positivo

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estadio III Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais além da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos e/ou implantes em superfície hepática ou doença limitada à pelve verdadeira, mas com invasão histologicamente comprovada do intestino delgado ou omento IIIA Tumor aparentemente limitado à pelve verdadeira com implantes peritoneais microscópicos e linfonodos negativos

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estádio III Implantes peritoneais além da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos IIIB Implantes peritoneais abdominais histologicamente confirmados, menores que 2cm , linfonodos negativos

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estádio III Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais, além da pelve e/ou gânglios retroperitoneais ou inguinais positivos IIIC Implantes peritoneais maiores que 2cm e/ou gânglios retroperitoneais ou inguinais positivos

CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)‏ Estádio IV Metástase à distância ou no parênquima hepático. Havendo derrame pleural, a citologia deve ser positiva para células neoplásicas para ser considerada metástase

CÂNCER DE OVÁRIO Doença recidivada Resgate cirúrgico ou quimioterápico Esquema quimioterápico depende : do tempo de intervalo livre de doença das drogas já utilizadas

CÂNCER DE OVÁRIO Seguimento No primeiro ano: Consultas trimestrais Colpocitologia oncótica semestral Marcadores tumorais específicos conforme a linhagem histopatológica (CA-125) trimestrais Radiografias de tórax semestrais USG abdomino-pélvica semestral TC abdomino-pélvica, em caso de dúvidas na USG ou no exame físico

CÂNCER DE OVÁRIO Seguimento Nos segundo e terceiros anos: consultas semestrais com a mesma propedêutica do primeiro ano A partir do quarto ano: controle anual com a mesma propedêutica do primeiro ano

CÂNCER DE VULVA Maior incidência na 7ª década Representa 3% a 5% dos cânceres ginecológicos Relação comprovada com a infecção pelo HPV Localizações: grandes lábios(50%), pequenos lábios (15% a 20%), clitoris e períneo. Diagnósticos tardios

CÂNCER DE VULVA Fatores de risco Tabagismo Imunodeficiência HPV Condiloma acuminado Distrofia vulvar Neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV)‏

CÂNCER DE VULVA Categorias distintas: 1. relacionado ao HPV carcinomas basocelular e verrucoso mulheres mais jovens 2. sem relação com HPV carcinoma epidermóide (90%)‏ potencial mais agressivo / idosas

CÂNCER DE VULVA Fatores prognósticos: Comprometimento linfonodal Profundidade da invasão Grau histológico Tamanho do tumor Invasão linfovascular Padrão histológico

CÂNCER DE VULVA Sinais e sintomas Prurido Tumoração evidente vulvar Dor Sangramento Ulceração Disúria Erupção Linfadenomegalia inguinal

CÂNCER DE VULVA Exame clínico Vulvoscopia com biópsia dirigida Palpação (incluindo regiões inguinais)‏ Exame ginecológico Testes de Collins com azul de toluidina Colpocitologia oncótica PAAF inguinal nos casos suspeitos

CÂNCER DE VULVA Exames complementares Rotina pré-operatória: exames laboratoriais com sorologia para HIV e hepatite B e C, RX de tórax, USG abdominal e transvaginal Casos individualizados: urografia excretora, cistoscopia, retossigmoidoscopia e tomografia computadorizada do abdomen e pelve (quando linfonodos inguinais são fortemente suspeitos à palpação)‏

CÂNCER DE VULVA ESTADIAMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO TNM, 1994 T - tumor primário Tis - carcinoma in situ T1 - tumor menor que 2cm de diâmetro confinado à vulva e/ou períneo T2 - tumor maior que 2cm de diâmetro confinado à vulva e/ou períneo T3 - tumor de qualquer tamanho com extensão até uretra, vagina ou ânus T4 - tumor de qualquer tamanho infiltrando mucosa vesical e/ou retal ou ambas, incluindo a porção superior da mucosa da uretra e/ou fixação ao osso

CÂNCER DE VULVA ESTADIAMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO TNM, 1994 N – linfonodos regionais N0 - linfonodos não palpáveis N1 - metástase para linfonodos regionais unilaterais N2 - metástase para linfonodos regionais bilaterais M – metástase à distância M0 – ausência de metástase M1 - metástase à distância (incluindo linfonodos pélvicos metastáticos)‏

CÂNCER DE VULVA Estadiamento clínico (FIGO,1988)‏ IVA Tumor invadindo qualquer um dos seguintes locais: porção superior da uretra, mucosa vesical, mucosa retal, parede óssea pélvica e/ou metástase linfonodal regional bilateral IVB Qualquer metástase à distância, incluindo linfonodos pélvicos ESTADIO IV Tumor de qualquer tamanho invadindo a porção inicial da uretra, vagina, ânus e/ou metástase linfonodal regional unilateral ESTADIO III Tumor confinado à vulva e/ou períneo; com mais de 2cm no maior diâmetro, sem metástase linfonodal ESTADIO II Lesão com 2cm ou menos de diâmetro, confinada à vulva ou períneo, linfonodos não palpáveis IA com invasão estromal  1mm IB com invasão estromal > 1mm ESTADIO I Carcinoma in situ: equivalente à neoplasia intra- epitelial Grau III ESTADIO 0

CÂNCER DE VULVA Recidiva Loco-regional (>50%)  cirurgia/RXT Metástases à distância ou linfonodos pélvicos  Qt Cerca de 80% dos casos recidivam em 2 anos.

CÂNCER DE VULVA Seguimento Intervalos trimestrais no 1◦ ano e semestrais até o terceiro ano. Consultas semestrais até o terceiro ano e anuais até o 5◦ ano. Exames: Ginecológico com colpocitologia oncótica Vulvoscopia RX tórax USG abdominal e transvagina

CÂNCER DE VAGINA Ocupa o 5° lugar em incidência Tumor raro (1% a 2%)‏ Faixa etária maior que 60 anos (70% a 80%)‏ Tumores secundários à exposição ao dietilestilbestrol intra-útero (17-21 anos)‏

CÂNCER DE VAGINA Diagnóstico Anamenese, exames clínico e ginecológico Colpocitologia oncótica Colposcopia e biópsia Exames para estadiamento: RX de tórax Urografia excretora Cistoscopia Retossigmoidoscopia USG abdominal/transvaginal

CÂNCER DA VAGINA ESTADIAMENTO (FIGO 1988) Estadio 0 Carcinoma in situ Estadio I Carcinoma limitado à parede vaginal Estadio II Carcinoma estende-se ao tecido subvaginal, porém não atinge a parede pélvica

CÂNCER DA VAGINA ESTADIAMENTO (FIGO 1988) Estadio III Carcinoma estende-se até a parede pélvica Estadio IV Carcinoma atinge outros órgãos Estadio IVA Invade a bexiga e/ou reto Estadio IVB Há metástase à distância

CÂNCER DE VAGINA Seguimento Exame clínico e ginecológico Citologia oncótica Genitoscopia Intervalos semestrais até o terceiro ano pós- operatório e anuais até o quinto ano.